犬咬伤诊疗规范（2021年版）.pdfVIP

犬咬伤诊疗规范 犬咬伤是动物致伤中最为常见的类型。犬咬伤是指犬齿咬 合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等 损伤。除了非特异性感染外，还可引起狂犬病、破伤风、气性 坏疽等特殊感染。犬咬伤是急诊外科常见的问题,正确的早期伤 口处理、污染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行 狂犬病、破伤风等疾病的预防是犬咬伤处理基本原则。 一、流行病学 全世界每年有近亿人次被犬咬伤。我国是世界上犬只数量 最多的国家，2012年就达到1.3亿只，每年咬伤人数超过1200 万。犬咬伤是狂犬病病毒最主要的传播方式，狂犬病的病死率 几乎是100%。从世界范围看，每年因狂犬病死亡人数约5.9万 人，99%的人狂犬病病例是由犬只传播的，小部分是通过野生动 物传播 （如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬等）。虽 然近年来我国人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界卫生组织 （World Health Organization, WHO）认定的狂犬病高风险国 家之一，犬咬伤不仅可以导致复杂、严重的伤口和并发症，还 可以导致机体组织、器官损毁、身体残疾甚至死亡。近几年狂 犬病一直居我国37种法定报告传染病死亡数前列，对我国人民 群众的身心健康和社会安定造成了危害。 16 二、犬咬伤评估和管理 犬咬后生命体征评估。犬咬伤软组织损伤严重、合并症多， 伤情复杂，严重者可危及生命。对危及生命的患者，首先要稳 定生命体征，关键在于维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血 流动力学，控制出血。 气道管理。根据患者情况选择合适的气道管理方式，如立 即清除口腔及气道分泌物或异物，采取手法开放气道、呼吸球 囊或气管插管保证气道通畅，紧急情况下可采用环甲膜穿刺通 气，必要时行气管切开通气支持。 呼吸支持。如果在开放气道的前提下，患者仍呼吸窘迫， 如呼吸频率小于10次/分或大于30次/分，或仍有明显的呼吸 困难，应及时采用呼吸支持，并给予氧气吸入。 循环支持。对于血流动力学不稳定的患者，应立即开通静 脉通路，首选的扩容液为平衡液，必要时使用相关血制品。如 果扩容效果不佳，可选用血管活性药物。 出血控制。对于活动性外出血，首选直接压迫止血，如果 压迫止血无效，对于四肢的出血，建议使用止血带进行止血。 镇痛镇静：根据咬伤部位，结合疼痛分级评估，给予适当 镇痛治疗，对于出现谵妄躁动，以及因可疑诊断破伤风而出现 肌肉强直性收缩等情况，可行镇静治疗。 三、犬咬伤临床表现 17 犬咬伤可导致多种组织损伤，如：划伤、穿刺伤、撕裂伤 等。大型犬的咬合可产生强大力量并伴有撕扯，可导致严重损 伤。致死性的损伤通常发生在幼儿的头部和颈部，或见于幼儿 重要器官的直接贯穿伤。当大龄儿童或成人被犬咬伤时，四肢 （尤其是优势手）是最易受伤的部位。 咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分 泌物和淋巴管炎，并发症包括皮下脓肿、掌深间隙感染、骨髓 炎、化脓性关节炎和菌血症。感染的全身体征包括发热和淋巴 结肿大等。局部蜂窝织炎可亚急性发作，损伤后24～72小时开 始出现；不到20%的患者会发生全身性感染，但可能累及骨、关 节、血液和脑膜。咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率 高的重要因素之一。受伤后超过24小时才就诊的患者很可能已 经出现感染，并且就诊的原因往往是因为感染性症状或体征。 四、实验室和影像学检查 对于有感染的咬伤伤口和全身性感染体征的患者，需要在 抗生素治疗前进行需氧和厌氧血培养。发生了蜂窝织炎、关节 感染、骨髓炎或脓毒症的患者，全血白细胞计数、C反应蛋白和 红细胞沉降率可能增高，但这些指标正常不能排除上述感染。 伤口分泌物培养。因伤口培养结果可能与感染发生无关， 临床未发生感染的咬伤伤口不需要进行伤口分泌物培养。 影像学检查。超声检查可有助于识别感染伤口的脓肿形成 18 以及定位伤口内的异物。关节附近的深部咬伤有必要行X 线平 片和 （或）计算机断层 （Computedtomography,CT）扫描检查， 以评估骨或关节破坏以及异物 （如嵌入的牙齿）证据。对于明 显