护士不良事件课件.ppt

查对制度执行不严 -- 过期药物 案例 7 某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾 上腺素 1ML 静脉注射”，但病人抢救无效死 亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过 有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药 物所致，引发医疗纠纷。 查对制度执行不严 —— 药物查对不到位 案例 8 ? 2000 年 3 月 2 日 20 点，一位患脑神经系统疾患的 17 岁女性 患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下： 2 月 28 日 18 点，一位 20 多岁的护士发现该患者使用的蒸 馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已用完，便予以更换。 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔 2h 为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直 到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士 于 3 月 4 日 23 点才解明原因。此时，时间已过了 53h ，错误 操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml ， 由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 查对制度执行不严 —— 药物应用途径 案例 9 ? 2000 年 3 月 21 日，一位死于 B 医院的患者的 死因已被查明。 1998 年 1 月 13 日早晨，护士 在为这位 72 岁晚期癌症患者经鼻饲管注入 口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注 入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急 性呼吸衰竭，于注药后 1h 死亡。 查对制度执行不严 —— 药物应用途径 案例 10 ? 2000 年 4 月 9 日，一位死于 D 医院的患者的 死因也被确定， 2000 年 1 月 23 日 16 点一位 76 岁的女性患者接受了值班护士为她进行 鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管 注入的营养液 400ml ，注入了患者的静脉滴 注通路， 19 点，患者呼吸停止， 20 点死亡。 查对制度执行不严 案例 11 患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入 院治疗。其同室病友一位 57 岁结肠癌患者 黄某。患者刘某血型为 B 型，黄某血型为 O 型。住院第二天，两人因病情治疗均需要 输血 200ml ，护士李某带实习护士林某进行 输血操作。经核对患者的姓名、床号、血 型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李 某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某 执行操作。李某接完电话后，见两名患者 均已输上血，就与林某一起离开病室。 查对制度执行不严 ? 约 25 分种后，患者黄某突感全身发冷，大 汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经 治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止 输血。 20 分种后刘某也开始出现畏寒、全 身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停 止输血。 经核对两名患者的输血袋，发现护士 将两位患者的血颠倒输入。结果，黄某病 情进一步恶化，终因抢救无效而死亡 。 评 析 * 这是一起由于护士违反规章制度和操作常 规而造成的医疗损害事件。 * 定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑， 缓期两年执行。 不按制度和规范操作 案例 12 ? 某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时 巡视病房，未发现病人私自外出走失，一 直未归，未及时通知医院及家属，造成了 医院与病人家属之间的纠纷。 不按制度和规范操作 案例 13 ? 某护士在为一老人应 用留置针穿刺输时， 未做好后置处理工作， 致使留置针内置导针 遗留在病人床上，导 致病人扎伤，家属极 其不满护士的行为， 引发了医患纠纷。 不按制度和规范操作 案例 14 ? 2000 年 5 月 25 日，一位 62 岁的急性颅内出 血男性患者，在 K 医院，由于供给氧气的通 路被阻断而发生猝死。 5 月 25 日 17 时 30 分， 患者的长女发现护士给患者换完尿布后， 供氧装置的管道已脱开，随即患者于 1h 后 死亡。 缺乏有效观察 盲目执行医嘱 缺乏有效观察 盲目执行医嘱 案例 15 ? 糖尿病病人 —— 三餐前注射胰岛素 ? 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛 素控制血糖，病人在未正常进食的情况下， 护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使 病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危 为安。 案例 16 一患者术中输血 200ml ，