医学交流课件：肾移植手术麻醉.pptxVIP

肾移植手术麻醉肾移植肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。根据供肾来源不同分为自体肾移植，同种肾移植，和异种肾移植。肾移植并非新肾与旧肾的交换。肾移植因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内。一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合肾移植手术的适应症 ? 各种原因引起的肾脏疾病晚期， 内生肌酐清除率 5-10 ml/min。肾移植禁忌症当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。肾移植禁忌症全身严重感染，活动性结核进行性肝脏疾病，活动性肝炎顽固性心衰慢性呼吸衰竭严重血管病变严重泌尿系先天畸形未治愈的恶性肿瘤凝血机制紊乱精神病移植前受者的准备 充分透析，纠正并发症 移植前手术 自体双肾切除的指征： 1，药物难以控制的恶性高血压； 2，慢性肾盂肾炎； 3，多囊肾 移植前输血问题供者的选择与准备 供者的免疫学选择 ABO血型：相同或相容 组织配型（HLA、MLC） 淋巴细胞毒交叉试验 群体反应性抗体（PRA）活体供者的选择与准备 来源：亲属活体供者—— 同卵双生、异卵双生、 兄弟姐妹、父母 非亲属活体供者—夫妻、朋友、志愿捐赠者 排除标准： 1，年龄 18岁 或 60岁；2，糖尿病; 3，肥胖；4，高血压；5，心血管或肺部疾病；6，3-5年内曾患有恶性肿瘤；7，传播性疾病；8，内生肌酐清除率60ml/Min；9，蛋白尿；10，多囊肾；11，尿路结石；12，严重泌尿系先天异常。尸体供者的选择与准备脑死亡；年龄5-60岁；无败血症或传染播散性疾病、无恶性肿瘤、糖尿病或肾脏疾病；HIV和HBsAg阴性“边缘肾”：1，年龄5岁或60岁；2高血压； 3，糖尿病；4，死前ATN、DIC或动脉硬化、解剖异常；5，摘取损伤；6，冷缺血时间36小时。肾移植外科手术供肾摘取 活体取肾——开放手术、腹腔镜 尸体取肾灌注保存修肾植肾肾脏灌注保存液要求：1、减少细胞水肿与间质肿胀 2、防止细胞酸化 3、防止氧自由基损伤 4、提供能量再生 5、温度 0 4℃种类： 细胞外液——复方氯化钠液、林铬氏液 细胞内液——Collins液1-4号、Euro-Collins 高渗性溶液——Downes液、Sacks液、Ross液 UW液肾移植病人的病理生理特点水、电解质与酸碱平衡紊乱循环变化血液系统变化其他变化水、电解质与酸碱平衡紊乱水代谢障碍：水中毒高血钾和低血钾(hyperkalemia hypokalemia)低钠血症和钠潴留：稀释性低钠血症酸中毒(acidosis)：泌氢功能障碍循环变化高血压(hypertension)　（1）肾局部缺血：肾分泌的抗高血压物质如前列腺素A2和E2等血管舒张物质减少　（2）水钠潴留：血容量增加，心输出量增大，此时外周血管阻力正常甚至低于正常　（3）肾素－血管紧张素系统活性增强：血管收缩，外周阻力增加心包炎、心肌炎潜在性心力衰竭及肺水肿心律失常血液系统变化贫血( anemia)骨髓抑制，促红细胞生成素减少畸形红细胞增多出血倾向出血凝血功能障碍尿毒症使凝血功能障碍透析时使用肝素肝功能下降其他变化胃肠道功能紊乱易并发感染：白细胞功能下降低蛋白血症：蛋白尿尿毒症脑病麻醉前准备充分透析纠正严重贫血控制高血压，改善心功能控制感染禁食：胃瘫麻醉前用药：东莨菪碱优于阿托品麻醉方法选择全身麻醉：优点：麻醉效果确切，保证呼吸道通畅，血压比较容易调控。缺点：增加肺部感染机会，费用较高。椎管内麻醉：优点：对全身影响较少，费用较低；缺点：麻醉效果不能保证，对呼吸道的控制较差，对病情较重者不适用麻醉药物选择（1）药物选择原则：药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏；无肾毒性；药物作用时间短静脉麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼肌肉松驰药：阿曲库胺，罗库溴胺、维库溴胺麻醉药物选择（2）吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亚氮局麻药：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因，不要加用肾上腺素术后镇痛药：哌替啶、曲马多、术后自控镇痛麻醉管理的要点保证移植肾的血液灌注：维持较高的血压监测血清钾：避免高血钾血钾升高的原因：琥珀胆碱；供肾灌注液进入循环；大量库血输注；酸中毒高血钾的处理：利尿，补碱，钙剂，葡萄糖和胰岛素，过度通气。如何增加移植肾尿量：充分水化，呋噻米和甘露醇，较高的收缩压，白蛋白，补碱如何维持较高的血压补充足够的血容量给予多巴