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智力残疾儿童学习能力评估表 姓名 性别 出生日期 评估 人评估 人 评估 评 估 内 容 评估结果 领域 3 2 1 0 1．1 姿势控制 1．1．1 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 √ 1．1．2 坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体 √ 1．1．3 站姿控制：能持续站着 5 分钟并能自由转动身体 √ 1． 1．1．4 跪姿控制：双膝着地跪 5 秒 √ 1．1．5 蹲姿控制:半蹲着 5 秒 √ 粗 1．2 移动能力 1．2．1 翻身:—能左右侧翻 √ 大 —能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 √ —能自己连续翻身 √ 运 1．2．2 爬行：—以双手双膝撑地爬行 √ -以双手双膝撑地爬过障碍物 √ 动 1．2．3 跪行：以跪姿交换双膝向前行50 ㎝ √ 1．2．4 行走：维持平衡自己行走 3m √ 1．2．5 跑步:以正确姿势跑 5m 米或以上 √ 1．2．6 跳：—在原地双脚连续跳 10 次 √ —连续向前跳过 5cm 高的障碍物 √ —在弹跳床上连续跳 10 下1．2．7 上下楼梯：自己左右脚交替上下10 个阶梯1．3 运动与游戏技能 —在弹跳床上连续跳 10 下 1．2．7 上下楼梯：自己左右脚交替上下10 个阶梯 1．3 运动与游戏技能 √ √ 1．3．1 球类运动：—有目标地抛球 √ —有目标地接球 √ —有目标地投球(投 5 次有 2 次准确） √ 1．3．2 垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动 √ -能模仿做各种做爬行的垫上运动 √ —能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 √ 1．3．3 模仿运动：模仿做简单的体操动作 √ 1．3．4 游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则 √ 1．3．5 循环体能：能自己在各种器材间循环前进 本领域合计分：35 √ 2．1 抓放能力 2．1．1 捡取小物品：用拇指、食指捡取1 个小物品 √ 2．1．2 释放物品:将手中物品释放在指定位置 √ 2．1．3 腕部旋转：能连续旋转腕部 √ 2．1．4 双手协调：双手能协调操作且用力适当 √ 2．2 作业能力 2．2．1 堆叠能力：将 5 个方块堆成高塔形 √ 2．2．2 嵌塞能力：将 5 个小物品塞入窄口容器内 √ 2．2．3 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作 √ 2．2．4 顺序套物能力：依顺序套叠 3 种大小的物品 √ 2．3 工具使用 精 细 2．3．1 仿画线条：仿画直线、横线 √ 2．3．2 粘土类造型：-用器物切割橡皮泥 √ 动 -用手把橡皮泥搓成条形 √ —用手把橡皮泥搓成圆球形 √ 作 2．3．3 折纸：模仿把纸张对折 2 次 √ 开关容器：拧开、关上常见的容器盖子 √ 使用文具：会使用 2～4 种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子) √ 使用剪刀：自己剪断纸条 √ 本领域合计分:22 视觉的运用 视觉敏锐度：看到眼前约 1m 的小物体 √ 视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体 √ 3. —追视视野内任何方向移动的物体 √ 视觉辨别能力：-以视觉辨别不同的形状 √ 感 —以视觉辨别不同的颜色 √ -以视觉辨别不同的大小 √ —用绳子穿珠 10 粒或以上√—将形状相同的物品加以配对√—将形状相同的物品加以分类√—将颜色相同的物品加以配对√—将颜色相同的物品加以分类√—将大小相同的物品加以配对√-将大小相同的物品加以分类√官 3．1． —用绳子穿珠 10 粒或以上 √ —将形状相同的物品加以配对 √ —将形状相同的物品加以分类 √ —将颜色相同的物品加以配对 √ —将颜色相同的物品加以分类 √ —将大小相同的物品加以配对 √ -将大小相同的物品加以分类 √ 知 觉 3．1．5 形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品 √ 3．1．6 视觉记忆能力:指出刚才看到的物品 3 种以上 √ 3．1．7 空间位置的知觉能力:—分辨上下空间位置的关系 √ -分辨左右空间位置的关系 √ —分辨里外空间位置的关系 √ 3．1．8 视动统整能力：-模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线） √ —模仿画简单图形（如圆形、三角形） √ —仿写简单的文字 √ 3．2 听觉的运用 听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音 听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音 √ √ 3．2．3 听觉记忆能力:听简单的指令展开活动 √ 3．2．4 听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2 个或 3 个指令 √ 3．3 触觉的运用 3．3．1 触觉敏锐度:对触觉刺激做出适当反应 √ 3．3．2 触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品 √ 3．3．3 触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品 √ —说出刚才摸到的物品 √ 3．4 味觉的运用 3．4．1 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应 √ 3．4．2 味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道 √