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金川企业典型事故知识资料2016度 金川企业典型事故知识资料2016度 PAGE / NUMPAGES 金川企业典型事故知识资料2016度 ,. 金川企业典型事故学习资料 2016 年— 2017 年 5 月 金川企业股份有限企业安全运转管控中心 二○一七年五月 ,. 一、 铜冶炼厂“ 1.6 ” 郑某窒息事故 1、事故经过 2016 年 1 月 6 日 11： 30 左右，金川企业股份有限企业铜冶 炼厂焙烧车间员工张某、郑某进行转炉白烟灰布袋收尘仓检查作业时，郑某进入到未进行通风置换、检测的收尘仓捡取人孔盖密封垫，发生缺氧窒息事故。 2、事故原由 ⑴直接原由 ①焙烧车间转炉收尘仓在 2015 年 12 月 30 日加装的察看孔无格网防备，为检查作业留下安全隐患，是以致事故发生的一个物态方面的直接原由。 ②蓬灰检查作业捡取密封垫过程封闭收尘仓引风机，以致收尘仓内氧气浓度降低，是以致事故发生的另一物态方面的直接原由。 ③进入收尘仓有限空间内捡取胶皮垫时，违犯有限空间管理规定，没有实行检测达标；没有依据有限空间保命条款要求穿着与作业环境相般配的劳动防备用品，冒险进入收尘仓，是以致事故发生的行为方面的两个直接原由。 ⑵间接原由： ①设备设备管理粗放，是以致事故发生的主要原由。 一是叶某在提出对收尘仓加装条栅和人孔改造思路后， 以口头方式向主管主任请示报告并经赞同后，依据老例直接进入实行阶段，拜托检修分企业并口头交代施工内容。设备设备改造过程控制粗放，无改造方案、可行性剖析和施工图 ,. 纸即直接施工，以致改造质量可是关、不可以靠； 二是无论是叶某在车间早调会上对收尘仓改造的报告，仍是李某在厂生产协调会上对改造后检查作业的报告，车间领导及其余技术人员，厂职能科室均未对改造可行性提出异议，也未从专业管理的角度提出建议或配套举措，管业务管安全意识不到位，技术改造和检修管理不到位，由过去参加安全管理到直管安全的观点没有转变，以致设备设备检修、改造过程管控不到位，改造质量得不到保证。 三是改造达成后，未组织对改造结果进行查收评论，致 使改造中存在的问题没有经过查收评论获得改良；未对《布 袋收尘器安全操作程序、动作标准》 、劳动保护用品佩带标 准进行订正更改。 结论：铜冶炼厂设备设备管理控制程序缺失，管业务管安全意识不到位，以致改变了收尘仓原有构造后，形成了无格网防备的察看孔，留下了较大的安全隐患，是本次事故的主要原由。 ②制度和制度条款缺失 , 规则意识淡漠，是事故发生的重要原由。 一是铜冶炼厂更改管理制度缺失。 铜冶炼厂没有针对工艺技术、设备设备、人员及管理四因素更改研究成立更改管 理制度，以致设备设备改造更改管理缺失。在本次改造后没有对操作规程进行更改，没有对改造后岗位和作业过程风险进行辨别、评估并研究控制举措，没有对岗位应急方案进行订正、培训和操练。 ,. 二是铜冶炼厂技术改造管理制度条款缺失。 《铜冶炼厂技术改造管理制度》 、《铜冶炼厂技术改造和技术开发项目安全管理制度》中没有对厂级和车间级改造范围进行明确，也 未对车间级项目管理进行拘束； 《焙烧车间技术改造管理制度》第六条规定“车间级技术改造项目不需立项，由车间指定项目负责人，由项目负责人进行资料和备件的准备和实 施”，却未对技术方案、施工方案编制，可行性剖析，施工图纸绘制进行规定。 结论：铜冶炼厂制度和制度条款缺失 , 没有形成“让制度标准成为员工的行为习惯，使员工的行为习惯切合制度、 标准要求” ，焙烧车间层级员工规则意识淡漠，以致重复的事故重复发生，是事故发生的原由之一。 ③铜冶炼厂要点要害岗位和有限空间管控举措落实不到位，是以致事故发生的原由之一。 一是要点要害岗位管控举措落实不到位。焙烧车间没有在收尘仓现场悬挂要点要害岗位警告表记进行危险提示；没有依据要点要害岗位“六项管控举措”特别是要成立完美突发事件应急方案和应急处理卡的要求，拟订有针对性、可操作的应急处理方案，没有明确开风机置换排空的这一要求；没有展开现场应急处理教育培训。 二是有限空间管控举措落实不到位。焙烧车间没有依据有限空间作业五项管控举措以及企业对有限空间作业保命条款的要求管控有限空间作业安全，在本次检查作业前没有进行审批允许、通风检测达标，检查人员没有穿着与作业环 ,. 境相般配的防中毒窒息的劳动保护用品，岗位没有拟订应急处理举措、装备相应的应急营救器械。 结论：铜冶炼厂焙烧车间要点要害岗位和有限空间管控举措落实不到位， 各层级作业人员和管理人员没有落实管控要求，是本次事故的原由之一。 ④“ 6.12 ”事故防备举措落实不到位，是以致事故发生的原由之一。 “ 6.12 ”事故“安排任务不安排举措”以及“ 7.7 ”事故“应急处理”教训未汲取、防备举措未落实，造成本次检 查收尘仓时，只安排检查任务，没有拟订