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激光和强脉冲光治疗黄褐斑进展 黄褐斑(Melasma)是一种发生于颜面部的色素代 谢障碍性皮肤病，多见于中青年女性，是临床常见的皮肤病 之一。由于现代生活压力的增加以及各种环境因素的改变， 黄褐斑的发病率呈逐年上升的趋势。根据Wood灯照射色素 积聚的部位，临床上将黄褐斑分为三种组织学类型：表皮型、 真皮型和混合型［1］。本病的发病机制尚未完全明确，可能 与遗传、药物、紫外线辐射、内分泌、局部微生态、氧自由 基等因素有关［2-3］,这些因素会引起黑素细胞的生成与增 殖，最终出现本病。在黑素合成中，黑素细胞内的相关酶及 细胞因子的异常表现会影响黑素的正常生成和代谢［4-5］ o 现代医学针对本病的治疗主要通过抑制络氨酸酶活性、抑制 黑素细胞受体活性、阻碍黑素体的成熟和转运等［6］,治疗 方法多以局部外用为主，但无有效根治黄褐斑的方法。随着 选择性光热作用原理的提出，激光与强脉冲光技术为治疗面 部色素性疾病带来了新的契机。近年来运用激光与强脉冲光 治疗黄褐斑取得了很大进展，本文就此治疗方法作一综述。 1激光与强脉冲光技术治疗黄褐斑的原理 激光与强脉冲光去除色素颗粒是基于选择性光热作用。 当激光与强脉冲光照射到皮肤上，黑素细胞温度升高，出现 蛋白质、核昔酸的变性，最终色素颗粒破裂被机体内吞噬细 胞排出体外［7-8］ o激光与强脉冲光只会被面部黑素细胞吸 收而不破坏周围的正常组织。近年来对黄褐斑形成机制的研 究发现，血管因素在黄褐斑发病中起一定作用［9］, Qin等［10］ 研究发现血管内皮细胞是皮肤色素合成细胞之一。在临床上 笔者发现黄褐斑常伴有毛细血管扩张，当毛细血管扩张症状 得到缓解后，机体皮肤色素也会有所减退［7］。因此有学者 认为激光与强脉冲光治疗黄褐斑的机理可能与抑制血管内 皮细胞活性，减少血管内皮生长因子过度表达有关。 有研究证实激光与强脉冲光治疗黄褐斑的机制可能是 “黑素穿梭功能(melanin shuttle function) 以及黄褐 斑皮下异常真皮结构出现重塑［11］。黄褐斑患者在发病过程 中会出现真皮组织与坏死的细微表皮结合，患者接受治疗后 角质层会出现代谢，从而达到治疗本病的目的［8］。 2治疗进展 目前，临床上治疗黄褐斑的激光与强脉冲光设备主要 有：①Q开关激光；②剥脱性激光；③点阵激光；④强脉冲 光；⑤E光。 2. 1 Q开关激光：目前临床上Q开关激光主要是美容激 光，Q开关Nd： YAG 1064nm激光、Q开关红宝石激光、Q开 关翠绿宝石激光、Q开关Nd： YAG倍频532nm激光等。其中 Q开关1064nm Nd： YAG激光在临床上应用最多o Wattanakrai 等［12］采用1064nm调Q Nd： YAG激光治疗22例真皮型和混 合型黄褐斑，结果显示激光组有效率为92.5%,而对照组仅 19. 7%出现改善。Jang等［13］采用694nm调Q红宝石激光对 15例女性患者进行治疗，结果显示所有患者的平均MASI评 分及亮度评分均出现显著性下降。有文献报道［14］采用Q开 关755 nm波长激光与化学剥脱治疗黄褐斑患者并随访观察2 年，结果发现化学剥脱法只能去除表浅的色素，而激光治疗 却可以有效去除黄褐斑真皮的黑素。Lee等［15］证实511nm 绿光型激光可以有效治疗伴有明显毛细血管扩张类型的黄 褐斑。Polnikorn［16］报道采用Nd： YAG激光治疗2例黄褐 斑患者效果良好，无色素沉着发生，随访6?12个月未见复 发。我国相关人员进行了大样本量的治疗观察，采用6?8nm Nd： YAG激光,结果显示有效率从87%上升至96. 5%［17-19］。 Goldberg等［20］在韩国人群中运用Nd： YAG激光大光斑、小 能量治疗黄褐斑也取得了不错疗效。Jeong等［21］分别先后 采用1064nm调Q开关Nd： YAG激光和药物疗法，一组先用 8周激光再用8周药物，另一组先用8周药物继用8周激光 疗法，结果显示治疗8周后激光组的MASI评分下降更明显, 药物组出现4例刺激反应，而激光组仅出现轻度疼痛和红斑, 治疗停止后副反应迅速消失。 2. 2剥脱性激光：主要是C02激光和餌激光oManuskiatti 等［22］采用可变方形脉冲餌激光治疗20例表皮型黄褐斑， 结果显示治疗后黄褐斑出现暂时性有效，停止治疗后出现复 发现象。Trelles等［23］采用随机对照双盲法将所有患者分 三组进行治疗，单用Kligman s formula外用药疗法、单 用激光治疗、外用药与激光联合治疗，结果证实三组治疗均 有效，但只有联合治疗组随访1年后仍无黄褐斑复发现象。 Manaloto等［24］采用剥脱性激光治疗10例难治性黄褐斑 （Fitzpatrick皮肤类型II?V型），结果显示治疗4天后黄