麻醉科医疗质量及安全管理制度.docx

麻醉科医疗质量及安全管理制度 麻醉科医疗质量及安全管理制度 PAGE / NUMPAGES 麻醉科医疗质量及安全管理制度 麻醉质量与安全管理制度 为全面提升我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提升医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠葛，根绝医疗事故，依据我院医疗质量管理的有关文件精神，联合我科实质状况，拟订科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下， 详细负责科室医疗质量管理与连续改良方案，达成各项医疗指标的控制、剖析工作，诊断过程中质量问题的发现、整顿工作。 组 长：王世平 副组长：刘运彬 成 员：鲁雪梅 陈 利 吴炉霜 王冰梅由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量控制内容 科室质量控制包含医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与查核、医患交流及知情见告、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤ 0.02% ； 3.临床及药物试验、医疗器材试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗执行患者见告率： 100% ； 3.急危重症急救成功率≥ 80% ； 4. 院内急会诊到位时间≤ 10 分钟； 5. 甲级病案率≥ 90% ； 6. 药品比率≤ 28% ； 7. 重要医疗过错行为和医疗事故报告率 100% ； 8. 达成指令性任务比率 100% ； 9. 各样神经组滞成功率≥ 90 ％； 硬膜外阻滞成功率≥ 95% ； 严重麻醉并发症发生率≤ 0.04% ； 年医疗事故发生率 0； 非危大病人死亡率≤ 0.02% ； 术前访视、术后随访率 100 ％； 椎管内麻醉后面痛发生率＜ 10 ％； “三基”查核合格率 100 ％； 麻醉记录单书写合格率≥ 98 ％； 技术操作 (实行麻醉操作和术中监护 )合格率 100 ％； 硬膜穿破发生率＜ 0.6 ％； 急救设施完满率 100 ％； 消毒灭菌合格率 100 ％； 麻醉机性能完满率 100 ％； 麻醉成效评级 100% 。 （二）规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度 1）科室质控小组每季度起码召开一次科室质控小组会议，全面评论科室质控工作。 2）不按期展开医疗质量管理工作， 内容应包含本科室医疗 指标达成状况、恪守本科室诊断、操作惯例和执行核心制度状况， 本科室医疗质量隐患剖析、连续改良举措和增强医疗质量控制措 施等内容。 2.执行核心制度： 医务人员应做到熟知核心制度内容， 依据制 度要求规范平时医疗工作。 1）首诊负责制：实时达成接诊、处理及治疗，实时达成病历书写。需要请有关科室会诊时实时联系会诊，依据会诊建议做进一步处理，并仔细实时记录会诊建议。 2）查房制度：严格依据制度要务实时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟习手术病员的病历、各项检查结果，详尽检查病员，认识思想状况，确立麻醉方式。重要手术，与术者一同参加术前讨沦，共同拟订麻醉方案。 3）病例议论制度：复杂特别的患者应该进行科内或多科参加的术前议论，共同制定麻醉方案，敌手术和麻醉中可能发生的困难和不测做出预计，便于做好麻醉前的准备工作。 4）会诊制度：严格依据我院会诊制度的要求执行，急会诊 在 10 分钟内抵达现场；院内一般会诊 24 小时内达成；重申执行 会诊人员资质；会诊申请单书写切合医院要求；我院专家到院外 会诊、邀请外院专家会诊应在医务处执行有关手续。 5）危重患者急救制度：严格依据我院有关制度执行，重申危重患者急救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持急救，并实时报告科主任；重要及特别病例的急救应依据我院规定实时上报医务处等部门。急救中应依据诊断惯例、医嘱制度，并依据病历书写规范的要务实时书写急救记录。成立并严格执行本科室危重患者急救流程， 急救器材及药品完满率 100% 。 6）值班与交接班制度：依据我院有关制度执行，根绝脱岗现象，实时有效办理门急诊及住院患者出现的各样状况；遇有危重症患者的急救，在实时处理的同时通知上司医师；每天值班人员依据科室要求在交接班记录本汇总记录。 7）病历书写基本规范与管理制度：成立科室、诊断小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组按期进行病案质量剖析，将连续改良举措等内容记录在科室质量控制记录本中。 8）临床用血审查制度：执行临床输血技术规范，输血前完美有关检查，执行见告义务并签订知情赞同书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员署名。 9）有创诊断管理及准入制度：严格依据医师资质进行有关操作，根绝非法执业现象；有创操作要严格依据诊断惯例实行，操作者在实行诊断前应亲身与患者或其代理人交流。执行见告医务，实行操作严格执行