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——基于山西省三区项目的案例分析 摘要：目的:探讨风险认知和风险偏好异质性对农村居民健康行为的影响机制,据此提出健康贫困治理模式与路径。方法:对山西省“三区”项目进行案例分析,运用风险理论框架,描绘因病致贫、因病返贫逻辑图,发现健康贫困治理框架。结果:在风险认知层面识别出健康风险认知有偏和无偏两类,在风险偏好层面识别出风险爱好者、风险中立者和风险厌恶者三类。进而根据健康风险认知和风险偏好两种模式,分别提出干预路径。讨论:基于风险认知和风险偏好理论,从意识和行为两个层面提出“模式—路径—策略”的健康贫困治理框架,并揭示出该治理框架的适用情景。 1 引言2020年底,我国如期完成了新时代脱贫攻坚目标任务。我国于2016年提出“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”四个健康扶贫目标贫困主体健康风险的治理需求已经非常紧迫,但当前研究仅是从实践经验上肯定了贫困群体健康风险预防的重要性因此,基于“战略—学理—手段”的研究路径,本文试图回答上述问题,从健康风险概念和理论入手,选取山西的地方实践作为案例,层层剖析个体健康风险意识与健康行为的逻辑关系,以贫困主体为对象,通过逻辑模型探索出健康贫困的治理模式和路径,为指导健康贫困治理提出理论基础、治理框架和实践借鉴。2 理论框架与研究方法2.1 健康风险发生是因病致贫、因病返贫链条的逻辑起点。风险偏好源于经济学中的期望效用理论,该理论认为在风险环境中,风险认知确定的前提下,风险偏好是对风险做出的个体选择,分为风险爱好、风险中性和风险厌恶三种类型。微观经济学风险偏好理论认为,风险厌恶者和中性者会主动采取措施或者被动防范风险,主要途径有两个:第一,购买保险;第二,获取更多的健康信息。风险认知、风险偏好以及健康结果的逻辑关系如图1所示。风险认知是风险主体对风险的主观性判断。风险偏好是基于风险认知的基础之上,对风险做出的个体的倾向性选择。这两个因素共同决定风险个体是否最终采取维护自身健康行动,如果健康行为负面,则提升健康风险发生概率,从而提高健康贫困发生概率。由此,本文将从风险认知和风险偏好两个层面出发,对贫困个体进行评估,并从意识层面和行为层面进行干预,最终提出风险理论视角下,健康贫困治理的模式和路径。2.2 2.2.1风险认知与风险偏好的测量风险认知识别依赖于测量,学界对风险认知的测量做了详尽考察。Sitkin和Weingart将风险认知的测量维度界定为评估情境不确定性程度的概率估计、不确定性有多少可控制性以及对这些估计的信心度。风险偏好的测量。采用访谈法通过受访者是否愿意购买保险和是否愿意花费成本获取健康信息的主观态度判断风险偏好的类型,分为风险爱好、风险中立和风险厌恶三个维度。对于风险认知和风险偏好的测量采用量表结合访谈的方式测量。这样设计出于以下两个方面考虑。第一,心理学研究领域对于“风险认知和风险偏好”的测量多采用实验法或者问卷调查的方法,本文赞同实验和定量做法更加客观,但风险认知和风险偏好属于主观性变量,采用访谈法对于风险认知和偏好的测量也是一种有益尝试。第二,由于研究对象主要是农村健康扶贫对象,多数有身体残疾和智力障碍,无法采用实验法进行测量,因此退而求其次选择了量表结合访谈和观察法,以尽量保证结果稳健。2.2.2 健康行为的回溯与干预——基于个案工作和小组工作的案例分析法健康行为的回溯与干预更加强调个体行动的“意义”,采用强调行为意义的定性方法比实验和定量实证的方法更为适当。2.2.3 资料来源及案例情况本文选取的案例来源于山西省民政厅委托山西省A社会工作服务中心(以下简称机构)主持开展山西省“三区”社会工作专业人才支持计划服务的案例。“三区”计划是中组部、民政部等六部委联合部署的一项社会工作专项计划,旨在选派专业社会工作者去边远贫困地区、边疆民族地区和革命老区开展社工服务。该计划开始于2013年6月,当年8月机构在J镇建立了省内第一个农村社会工作站。站点每年开展一个主题项目,每个周期为期一年。截至2018年6月,已连续服务5年。为了提高研究的信度和效度,本文使用多来源数据:档案资料及实际参与。档案资料来源于2013—2017年的各个项目的年度总结报告以及优秀案例申报,其详细记载了该案例的背景、负责社工及督导、辅导关系、辅导策略、服务内容、服务评估和跟踪总结等内容。实际参与方面,文章的第二作者就是该机构的参与社工,参与了“健康·运动”项目的实施过程,并且在国内交流会议上报告了机构该项目健康扶贫的做法。本研究共选取案例26个(表2)。社工对下列案例进行了详细记录,包括案主基本情况、工作初期评估、工作计划书、工作策划等。基于个案和小组工作记录,按照上述研究设计进行了风险认知、风险偏好水平的评估,并在个案中梳理改