电子病历管理暂行规定.doc

电子病历管理暂行规定 为规范医院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等，结合实际，制定本规定。 一、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 二、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 三、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 四、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行。 五、操作人员有专门的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 六、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员签名。 凡涉及医务人员签名时， 必须有医务人员手工签名。 七、实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，手写签字后方可生效。 八、医务人员应当为患者建立个人信息数据库