急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明.pptxVIP

急性主动脉夹层的治疗进展济宁医学院附属医院马黎明第1页/共64页急性主动脉综合征（ACUTE AORTIC SYNDROMES)急性主动脉夹层 (acute aortic dissection)主动脉壁内血肿 (intramural hematoma, IMH)主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer)第2页/共64页急性主动脉夹层急性与慢性：14天内为急性主动脉壁由3层构成（内膜，中膜和外膜）主动脉夹层的形成：主动脉内膜出现破口，血液经破口流入内膜和中膜层之间）第3页/共64页高血压遗传性纤维蛋白原病先天性血管病变血管炎性病变医源性第4页/共64页流行病学发病率：超过20例/百万人死亡率：Stanford A型夹层发病早期每小时死亡：1%72小时：50%2周：75%3月：90%Stanford B型夹层:小时死亡率尚无数据住院死亡率11%第5页/共64页Stanford B型主动脉夹层生存率第6页/共64页急性主动脉夹层分型传统分型Debakey分型：依照原发破口位置和累及范围Stanford分型：依照累及范围第7页/共64页急性主动脉夹层细化分型根据原发内膜破口的位置和主动脉根部、弓部病变的程度细化Stanford A型夹层分型根据主动脉弓部受累情况、降主动脉和腹主动脉扩张程度细化Stanford B型夹层分型优点：有利于指导治疗方案缺点：太复杂，不利于交流第8页/共64页A1CA2CA3CA1SA2SA3SC型S型A1A2A3第9页/共64页B1CB2CB3CB1SB2SB3SB1B2B3C型S型第10页/共64页急性主动脉夹层的临床表现胸痛：突发/锐痛/撕裂样，见于90%患者气短高血压周围动脉搏动减弱或消失腹痛神经系统症状第11页/共64页急性主动脉夹层的影像检查螺旋CT或增强CTMRI经食道超声（TEE）主动脉造影动脉内超声（IVUS)第12页/共64页急诊室胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合征急性肺栓塞急性主动脉综合征其他：如张力性气胸、食管穿孔等美国只有15%-43%的病人在急诊初次就诊时确诊！！！鉴别诊断很重要：急性冠脉综合征和急性主动脉综合征处理原则相反/science/journalmergency Medicine Clinics of North America/science?_ob=PublicationURL_tockey=#TOC#13139#2009#999729995#1564164#FLA#_cdi=13139_pubType=Jview=c_auth=y_acct=C000059499_version=1_urlVersion=0_userid=9230765md5=a041d27f1be38bd47ddd3d5074676afaVolume 27, Issue 4, November 2009, Pages 685-712 第13页/共64页急诊室夹层处理流程第14页/共64页急诊室夹层处理流程（复习文献）第15页/共64页高度怀疑夹层的表现病史突发剧烈胸痛年龄大于60岁，有高血压等引起夹层的易患因素体格检查无脉，四肢血压明显不一致神经系统并发症腰腹疼痛第16页/共64页一般处理建立静脉通道吸氧心电监测EKG，胸片，必要时导尿血Rt，生化全套，心肌酶学，d-dimer必要时配血建立动脉通道第17页/共64页血压心率疼痛控制一线用药β受体阻滞剂如血压仍高，加用尼卡地平，不建议使用硝普钠目标：HR60，SBP100如心率快，可使用艾斯诺尔和合贝爽止痛可使用吗啡第18页/共64页我院血管外科急诊夹层处理流程第19页/共64页急性主动脉夹层的治疗急性主动脉夹层A型的治疗急诊手术，以下情况例外：完全脑卒中严重伴发症：恶性肿瘤，多器官衰竭等发病,发病后48-72小时后就诊既往主动脉瓣置换手术史药物治疗：anti-impulse *+抗高血压治疗急性主动脉夹层B型的治疗药物治疗介入支架杂交技术外科手术第20页/共64页完全性脑卒中标准诊断脑梗4小时CT示大面积脑梗不宜急诊手术理由脑缺血再灌注损伤造成脑水肿/脑疝CPB中肝素的使用造成脑出血Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ, Hess KR. Aortic dissection and issecting aortic aneurysms.Ann Surg 1988; 208: 254–73.第21页/共64页195例A型夹层A组：术前准备好后手术（93例）；B组：急诊手术（102例）。随访41.8月第22页/共64页93例未进行急诊手术原因第23页/共64页两组十年生存率无显著差异第24页/共64页AVR术后主动脉夹层可以不急诊手术原因第25页/共64页药