重症肺炎病原学诊断的难点.pptVIP

（3）开展新的病原学检测技术 呼吸系统感染的病原谱甚广，包括细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体等微生物以及较少见的原虫、吸虫、绦虫等 其中病毒性肺炎诊断困难。除咽拭子PCR检测H1N1，H5N1，H7N9等，EB、CMV血液DNA检测，其余病毒感染没有特异方法 （3）开展新的病原学检测技术 上呼吸道样本（鼻咽拭子）可以检测多达20种病毒和细菌病原体。其中，细菌局限于百日咳杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。 下呼吸道标本：对病原学诊断具有重要价值 各种染色如军团菌的直接荧光抗体（FA）染色、抗酸染色、KOH制片查真菌和类圆线虫湿片检查，培养类型如细菌、分枝杆菌和真菌 （3）开展新的病原学检测技术 呼吸道标本留取注意事项： （1）尽量使用抗菌素前留取 （2）留取后尽快送检（最好30min内） （3）尽量留取呼吸道深部标本 （4）避免污染 （3）开展新的病原学检测技术 BAL离心沉淀物细胞学检查推荐方法 微生物 涂片数量 染色方法 细菌 1 革兰染色 军团菌 5 荧光抗体染色 真菌 2 Gomori乌洛托品银染色，湿片检查 分枝杆菌 3 抗酸染色 病毒 ? 含单克隆抗体染色测CMV、HSV等 寄生虫 3 革兰染色 吉氏肺孢子虫 3 Gomori乌洛托品银染色 CAP的血清学诊断 病原体 结果判断 敏感性（％） 特异性（％） 嗜肺军团菌 4倍增高或滴度≥1:256 40～60 96～99 肺炎支原体 CF　4倍增高 30～70 90 ? 特异性IgM 75～90 90 ? 冷凝集≥1:64 50～60 ? 肺炎衣原体 CF　4倍增高或滴度≥1:64 10～100 ? ? MIF 4倍增高或IgM≥1:64, 或IgG≥1:512 40～95 80 CF 补体结合（试验） MIC 　微量免疫荧光（试验） CAP的抗原检测 病原体 标本 敏感性（％） 特异性（％） 肺炎链球菌 痰液 42～90 73～100 ? 血清 9～62 90 ? 尿 0～58 90 嗜肺军团菌 痰液、支气管肺泡灌洗液 22～75 90 ? 尿 55～90 95 病毒 咽拭子、支气管肺泡灌洗液 50～90 90 7月20日 我院胸部CT 血常规：WBC：10.8×109/L，RBC：3.27×1012/L，HBG：95g/L，PLT：290×109/L，N 76.0%。 尿常规、大便常规正常，隐血阴性。 肝肾功能：白蛋白：25.9g/L，球蛋白：39.5g/L，白球比值：0.7。 心肌酶：乳酸脱氢酶：217.5U/L，电解质无异常。 降钙素原半定量：0.25ng/mL升高。 痰涂片可见革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌。 血培养无菌生长 支气管分泌物培养无菌生长 G试验、GM试验无异常。 呼吸道九联检阴性，抗HIV：阴性。 三测单 莫西沙星 四联抗痨 泰能 左氧 伏立康唑 替考拉宁 体温单 左氧 伏立康唑 07.31——08.08替加环素 07.31-08.07阿米卡星 卡泊芬净 替考拉宁 两性霉素脂质体 伏立康唑 泰能 地米25mg 甲强40mg 2013-07-30 2013-07-31 2013-08-01 2013-08-02 2013-08-03 2013-08-04 2013-08-05 送检组织显慢性炎，区域较多中性粒细胞浸润，有明显纤维组织增生，肺泡结构不清，呈肺实变改变，结合免疫组化结果，提示IgG4相关自身免疫性疾病的可能性大。 免疫组化：CD138（++），CD38（+），IgG4（大约40%+） 肺活检 一、重症肺炎的病原学诊断的难点 病情严重，威胁生命，创伤性诊断技术不易实施； 临床微生物检测滞后 现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，特别是病毒性肺炎，而近期内似乎不可能出现新的技术。 重症肺炎病原学诊断困难 男性，26岁，肺炎，利奈唑胺治疗有效，泰能和美罗培南、替考拉宁无效，支气管镜分泌物培养：缓症链球菌 骨髓培养： 马尼菲尔青霉菌 二、重症肺炎的病原学诊断策略 （1）重视影像学特征 男，21岁，学生，咳嗽，发热6天，气促3天 WBC不高 H1N1，H5N1检查阴性 医院获得性肺炎病原菌 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽，真菌 入院天数 （2）重视流行病学特征 中国肺真菌病病原菌：以曲霉菌和念珠菌属为主 中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90. 一项多中心回顾性研究，纳入中国10个城市16个中心的所有满足诊断标准（EORTC/MSG标准与中