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- 2021-08-23 发布于上海
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案例一
某年8月21 日凌晨,某县人民医院妇产科婴儿室护士李某值大夜班,负责护理
24名新生儿。
6时20分,李某发现自己的表停了,便去产科检查室找助产士徐某对表,并斜
躺在产妇检查床上与徐某闲谈。
6时40分,病房护士朱某来到产房时,发现婴儿室外水池上有老鼠活动,便告
诉李某。李某马上回到婴室巡视一遍,没有发现老鼠的踪迹,便又去产科与徐某
闲谈。
7时5分,徐某到婴儿室找钢笔,先后发现117床、103床和113床4名男女婴儿
的头部、面部均有血迹和老鼠齿痕,便急忙跑到产房门口叫李某。当时正在工作
的李某不知徐叫她是什么事,待她将13名婴儿全部收回婴儿室后,即与李某一起
给给被咬伤的4名婴儿清理伤口、止血。
7时35分,医生何某来至婴儿室查房发现后,当即给4名婴儿诊治,并向李某
交待说:“保护好伤口,压迫止血,看好婴儿”。
7时40分,李某到配乳室刷洗奶瓶,填写交班日记。7时55分,妇产科主任胡
某、医生何某来婴儿室查看婴儿时,何某又发现128床婴儿被咬伤,伤情严重。胡
某随即叫何某去院部报告,院领导立即组织有弟科室医生对5名受伤婴儿进行抢救。
5名婴儿被咬伤,正是发生在李某两次离开婴儿室的时间内。其中128床男婴右上
腭至鼻窝处几乎咬穿,上下牙床被咬烂,舌唇多处被咬伤,因流血过多,经抢救
无效,于当天22时死亡。此外还有一男一女两名婴儿先后 于10天内死亡。
案例分析:
在该事故中值班护士李某的行为己触犯了刑律,构成了玩忽职罪。 据调
查:该医院因老鼠肆虐酿成事故已不是一次,但该院领导对此没有引起足够重
视,也未采取有效的防范措施,所以院方领导也应该承担部分责任。
针对此起事故,为防止悲剧再次发生,院方应该实行有效的灭鼠措施,杜
绝老鼠横行,而且应该为婴儿看护房夜间配上双人值班。
案例二
2007年8月16 日,孕妇周某在被告某镇卫生院顺产一男婴,系早产,在分娩过
程中有窒息现象。
8月19 日,男婴身体出现不适,被告方认为是感冒,开了感冒冲剂给男婴服用。
21 日,男婴开始拒奶,在家属的强烈要求下,卫生院同意将男婴转至常德市第一
人民医院治疗,但为时已晚。
8月25 日,男婴从第一人民医院结束治疗出院,后经湖南湘雅医院诊断为脑瘫。
随后,周某及其家人先后到多家著名医院咨询、治疗,其结果是男婴患有语言及
运动功能障碍,将终生残疾,故周某诉至法院。
案例分析:
孕妇周某在某镇卫生院早产生下男婴,卫生院明知男婴是早产儿,身体的抵
抗力及机体的发育均不如足月出生的婴儿,对男婴更应加强护理。但卫生院对男
婴病情的观察不仔细,这属于医护人员的责任过失。在男婴出现不适后,又未采
取明确的诊疗措施以致错过最佳治疗时机,还耽误了患者转院治疗的最佳时间。
案例三
一位脑神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住院。一位护士发现该患者
使用的蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便予以更换,可她错将酒精当
做蒸馏水放于患者床下。各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿
器,就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时,多方查找原因才发
现问题。错误操作经过数名护士之手,计入的酒精约600——700ml ,由于未能及
时采取酒精中毒治疗措施,患者不幸死亡。
案例分析:
在这个案例中,更换蒸馏水的护士负主要责任,她没有严格查对使用的药品,
凭经验、经验匆忙行事,而之后的护士也没有再次核对,或发现病人的病情变化。
这都是不认真执行查对制度和技术操作规范,且缺乏责任心和严谨的工作态度造
成,违背了护理质量标准的法律责任。
从这个案例中我们可以看出严格执行操作规程和查对制度重要性,我们应当
按标准、程序、规范操作,培养科学、严谨的工作态度,做到慎独与严谨自律,
树立护理不良事件的防范意识,牢记工作的服务对象是“人”,认真观察病情,
提高责任意识。
案例四
某病员因截肢术后伤口疼痛,夜间无法入睡而请经治医生给予解决,医生下
达医嘱:“25 %硫酸镁100毫升静脉注射,一日二次”。按照用药常规,静脉注
射时应使用2.5 %的硫酸镁,而不该是25 %,医生疏忽,将2.5 %写成了25 %,而
护理人员也没有发现其中的错误,照样给患者静脉注射了25 %的硫酸镁,结果药
液尚未注完,患者就出现了颜面苍白,脉搏变缓,还没来得及抢救,患者即呼吸
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