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《名师垂教》胃气不降 长春中医学院教授 肖永林吉林省人民医院 夏文 静患者丁 X X ，女，62 岁，1983 年 4 月就诊。 该患因便秘、 腹满、胸闷、头目眩晕，久治疗效欠佳，遂来就诊。患者于 2 年前开始大便干涩难行，初起二三日 l 行，渐至五六日 1 行，并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少，稍微增多则胀满加 重，暖气频频，时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷，两胁 胀痛，心中时觉烦热，呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自 小腹上冲于胸脘。近 1 年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发 胀，面目时潮红，烦躁易怒，口苦，舌胀。每于生气、上火 后诸症加重。 视其身体发胖， 形气俱实， 舌红胖苔白黄而厚， 面目虚浮状，脉象弦而有力。询其以往治疗用药情况：因为 大便干燥，曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等，也曾用 过开塞露。以上诸药，用后则大便即通，过后仍然秘结。因 胸脘痞满， 腹部胀闷， 曾服过紫蔻丸、 疏肝丸、 宽胸顺气丸、 木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品，服后胸腹暂舒，不用 药则胀闷依然。因头目眩晕，上焦有火，曾用过上清丸、清 眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然如前。并 用过行气开郁，通便清火之汤药数剂，其作用大抵如前药。 据其症情与服药情况，知其病为胃气不降，导致肺气不清， 冲气上逆，肝气郁滞化火，而上焦有热。遂用降胃安冲，清 金疏肝之法。其方：生代赭石细粉 30g ，生山药 30g ，半夏 15g ，竹茹 10g ，玄参 20g ，白芍 20g ，寸冬 15g ，当归 15g ， 牛膝 15g ，生麦芽 15g ，茵陈 10g 。水煎每日 1 剂，3 次服。 3 剂后，觉上逆之气渐少，大便稍通，胀闷略舒，头目眩晕 也轻。又于前方中加柏仁 15g ，代赭细粉每次冲服 5g ，其余 煎服。3 剂后，大便畅通， 日行 1 次，腹满胸闷也大有好转， 已不觉呕逆、恶心；头目也觉清爽。又 3 剂后，诸证皆乎。 后用脑立清善后。 【医生甲】请老师谈谈此证的辨证思路。 【老 师】在临床中，患者经常出现大便秘结，或三五日 1 行，或 七八日 1 解，便时干涩困难， 同时伴有腹部胀满， 胸脘满闷， 烦热，经常嗳气，呕逆，饮食减少，或两胁胀痛，或呼吸不 顺畅而气粗，渐渐出现头晕目眩、耳鸣，或头部胀痛者，并 不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行，或用泻下药，或用 润肠药，虽可暂通，而过后更甚；其胸腹胀满，饮食少思， 嗳气、呕逆，极似气机郁滞，食积不消，但施以行气消导之 品，药后稍舒而药停依旧；其头目眩晕耳鸣口苦，似为上焦 有热，用清热泻火之品而疗效不能持续者， 皆可考虑为本证。 因大便秘结，在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者，说 明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘，当用苦寒泻下之品 后，随着大便之通利而热邪自去，热邪去而津液不伤，自无 再秘之理。如属肠燥津亏便秘，用滋阴润肠之品而大便滑润 后，说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效，其秘结既 非热结， 又非肠燥。 其胸腹胀满， 胁肋不舒、 嗳气、 呕逆等， 用行气开郁消导之剂，疏而又滞者，说明其证非气郁食积可 知，且其并无饮食自倍之因，即或少食或不食，而诸症并不 减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等，如为上焦有热，服清热 泄火之品当火热渐除，头目自然清爽。而此证则不然，服药 则清，药过则否。何处之火热，如此难除 ?且去而又至，其 宋何易 ? 其火伏于何处 ?凡此种种，皆缘于胃气不降，诸脏腑 之气升多降少，渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品， 使胃气降而胃用复，则诸上逆之气皆得顺降，而脏腑