检体诊断学：15 病历和诊断方法.pptVIP

病 历 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病历的重要性 病历为医疗、教学和科研提供重要的基本资料 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 可作为健康保健档案和医疗保险依据 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容 什么是病历书写？ 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写的基本要求 内容要真实、客观。 格式要规范：传统式及表格式。 描述要精炼，用词要恰当。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时。 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、涂等方法掩盖原来的字迹。 病历书写的基本要求 其他：如各项记录应注明时间；签名的方式及要求；药物过敏情况的记录；不得使用杜撰字，消灭错别字；检查报告的粘贴；疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写规范；各项病历完成时间的要求；患者同意书的签署、法律意识、尊重患者权利、审阅严格、修改规范等等。 病历书写的种类 门诊病历（包括急诊病历） 住院期间病历： 完整住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录、各种同意书等。因相同疾病住院可写再入院记录。 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查 （主要的阳性和阴性结果） 病历摘要 初步诊断： 1、 2、 医师签名： 主诉（一）：症状+持续时间 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间（起病到就诊的时间）。 当主诉多于一项时，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 主诉（二）：要求 简明扼要，不超过20个字。 一般情况不用诊断用语，不能用病名代替症状。 要用医学术语，不能照搬患者的言语。 有明确的意向性，可反应疾病的起病方式及大致属于哪个系统病变。 主诉（三）：一些特殊情况： 病情不连续：20年前发现心脏杂音，2周前开始出现心悸、气促。（发现心脏杂音20年，心悸、气促2周） 白血病已确诊，定期入院治疗，无相关症状。（白血病复发2周，入院化疗） 反复询问患者的确无相关症状，如： 体检发现右上肺肿块2天 体检发现血压高1年 现病史（一） 病史中的主体部分。即患者本次患病的全过程：包括疾病发生、发展、演变及诊疗的经过。 现病史一定要围绕主诉进行描写。 现病史（二）：主要内容 起病情况 主要症状的特点 病情的发展和演变 伴随症状 与鉴别诊断有关的阴性资料 诊疗经过 一般情况 现病史（三）：其他内容 若有与现病直接有关的病史，虽年代久远也应该记录在内 若患者存在两个以上不相关疾病，并且该疾病未治愈，则需分段叙述。 若意外事件或可能涉及到法律责任的伤害事故等，应客观记录，不得主观臆测。 现病史（四）： 起病情况： 患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点： 主要症状的部位、性质、持续时间及程度、缓解或加重的方式等。 如： 腹痛部位：上腹痛或右下腹痛等 腹痛性质：烧灼痛、绞痛、胀痛、刀割样等 持续时间：疼痛持续数小时还是数分钟，是间歇性还是持续性或者是阵发性加剧 缓解或加重方式：是否进食后缓解等 现病史（五）： 病情的发展和演变 1）治疗后或未经特殊处理自行好转 2）间歇性（病情时好时坏）：如溃疡病，有季节性特点。 3）逐渐加重 4）加剧：如肺结核 肺气肿，轻度呼吸困难，如果突然胸痛，呼吸困难加重，要考虑有无自发性气胸可能。心绞痛患者，此次发病重，持续时间长，要想到心梗可能。 伴随症状 往往是鉴别诊断的依据，如： 腹泻伴呕吐：急性胃肠炎可能 腹泻伴里急后重：菌痢可能 急性上腹痛伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、休克，要想到急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能伴有咯血，但患者未出现），这种没有出现的症状，称阴性症状，即可能出现而没有出现的症状。往往具有重要的鉴