针灸治疗知情同意书.pdfVIP

彭州市中医医院康复科 针灸治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 目前诊断： 目前方案：电针： 组/ 天 普通针刺： 组/ 天 头皮针： 组/ 天 TDP： 次/ 天 其他： 针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、 精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。 治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策： 医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法 也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案 根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特 殊的问题可与我的医生讨论。 进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎 基本、周围神经损伤等。在我部门常规的治疗包括： （1）电针； （2）普通针刺； （3）头皮 针（ 4 ）TDP。 2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症， 患者家属应当对患者基础疾病和既往病史 如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。 3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。 4 、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痛、 金属过敏等。尤其是眼周、面部、头皮等血管丰富、组织疏松处常可能出现出血、皮下血 肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。 尤其 提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项， 由外科专科医师告知。 5、特定电磁波治疗（ TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性 水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。烧伤或烫伤的程度一般为一度或浅二度。经规范处理后， 一般 1-2 周愈合，除少数可能遗留色素沉着外，一般无严重后遗症。 6、放血疗法常见并发不良反应包括：出血、皮下血肿、疼痛、继发感染等。 7、在治疗过程中，患者家属或陪伴必须在场，协助观察及询问患者（尤其是存在名族 语言差异或言语、认知、情绪相关障碍等的患者）治疗和耐受情况，以确保患者在治疗过 程中的安全。 8、在治疗过程中， 参与诊治的医师及治疗师会根据患者病情变化及其他具体情况调整 治疗方案。其治疗方案会作为非常规治疗项目单独告知及沟通。 9、在传统康复治疗过程中，还可能存在其他难以预料或避免的不良情况。 一旦发生上述不良反应，我们会及时上报管床医师、医疗组长、治疗师、护士及相关 人员，积极协助采取相应诊治措施，但期间所发生医疗及其他相关费用，须由患方承担。 患者知情选择 我的医生已经告知我病情和将要采取的治疗措施、治疗中需要注意的事项及可 能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问 题。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行，包括实习、进修医生或治疗师。我并 未得到痊愈的许诺。 我明白在针灸治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊 疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救 治措施，我愿意承担全部所需费用。 我已详细阅读并理解以上内容，对医师告知的各种风险及事项表示理解，经考 虑，我愿意选择针灸治疗。 患者签名： 电话： 签名日期： 年 月 日 如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名： 患者授权的代理人或近亲属签名：