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应聘人员健康管理信息采集表 \情形 姓名、 健康排查〔流行病学史筛查〕 14天内国内中、 高风险等疫情 重点地区旅居 地〔县、市、区〕 21天内 境外旅 居地 〔国家 地区〕 居住社 区14天 内发生 疫情 是 否 属于下面哪种情形 确诊病例 无病症感染者 密切接触者 以上都不是 是否解除 医学隔离 观察 是 否 不属于 核酸检测 阳性 阴性 不需要 健康监测〔提前14天〕 天数 监测 日期 健康码 红码 黄码 绿码 早体温 晚体温 是否有以下病症 ①发热②乏力③咳嗽或 打喷嚏④咽痛⑤腹泻 ⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹 ⑨结膜充血⑩都没有 如出现以上所列病症， 是否排除疑似传染病 是 否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 当天 本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承当责任及后果。 联系 :