《山东省学生及家庭情况调查表》.pdfVIP

山东省学生及家庭情况调查表 学校： 年级： 班级： 姓 名 性 别 联系电话 民族 学 生 身份证号 政治面貌 户口 □ 1. 城镇 □2. 农村 基 本 家庭住址 情 况 家庭联 （区号 ）－ 家庭邮编 系电话 家庭基本信息 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 家 庭 类 型 □其他 健康状 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 况 家 庭 成 员 家庭 城镇 家庭人口共 _____ 人，人均可支配年收入 ___________ 元 经济 收入 农村 家庭人口共 _____ 人，人均可支配年收入 _______ 元 情况 家庭年收入 _______________ （元）。学生本学年已获资助情况 家庭 _____ _____ 。 经济 状况 家庭遭受突发意外件： __________ 。 有关 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 信息 其他情况： 。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 家长或监护人（签名） 年 月 日 年 月 日 学生家庭所在地扶贫办、居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章： 年 月 日