行政复议申请书.docxVIP

※可直接填写也可参照另行制作※ 行政复议申请书 申请人： 公民身份号码（个人申请填写）： 法定代表人/负责人（单位申请填写）： 地址： 被申请人： 申请人不服被申请人 年 月 日作出的 具体行政行为，现申请行政复议。 复议请求： 事实和理由： 此致 申请人（签名或盖章）： 年 月 日 填 写 说 明 一、申请人一栏 单位或姓名一项：申请人为法人或其他组织的，填写法人或者其他组织的名称；申请人为自然人的，填写姓名。 代理人一项：申请人如果委托他人代理的，填写被委托人的姓名。 联系电话一项：填写申请人（或代理人）的电话号码，固定电话、移动电话均可。 二、被申请人一栏 填写作出具体行政行为的行政机关的名称，一般情况下，即在有关行政文书上盖章的单位。 三、申请复议的具体行政行为一栏 填写有关行政文书的名称和文号。 四、知道具体行政行为的时间一栏 填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例：对行政许可不服，签收时间与盖章时间不一致，以签收或者知道的时间为准。 五、复议请求一栏：在相应的请求后面打“√”。 六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或没有。 七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上。