申请行政复议申明事项.docxVIP

申请行政复议申明事项 （填写说明详见背面） 申请人 单位或姓名 代 理 人 联系电话 被申请人 申请复议的具体行政行为 知道具体行政行为的时间 年 月 日 复议请求 撤销□/变更□/责令履行□/确认违法□ 是否已向法院起诉 是否已向其他机关申请行政复议 本人保证所提供资料均为真实（签名）： 年 月 日 附件2 填 写 说 明 一、申请人一栏 单位或姓名一项：申请人为法人或者其他组织的，填写法人或者其他组织的名称；申请人为自然人的，填写姓名。 代理人一项：申请人如果委托他人代理的，填写被委托人的姓名。 联系电话一项：填写申请人（或代理人）的电话号码，固定电话、移动电话均可。 二、被申请人一栏 填写作出具体行政行为的行政机关的名称，一般情况下，即在有关行政文书上盖章的单位。 三、申请复议的具体行政行为一栏 填写有关行政文书的名称和文号。 四、知道具体行政行为的时间一栏 填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例：对《深圳市工伤认定书》不服，签收时间与盖章时间不一致，以签收或者知道的时间为准。 五、复议请求一栏：在相应的请求后面打“√”。 六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或者没有。 七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上。