临床护理诊断及措施.docx

PAGE 1 PAGE 1 临床护理诊断及措施 篇一：44项常用的护理诊断及措施 （一） 营养失调：高于机体需要量  【定义】  个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。  【诊断依据】  主要依据：  1.形体改变(超重或肥胖)  2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%  3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯  次要依据：  1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等  2.代谢紊乱  3.活动量少  【预期目标】  1、 病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。  2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。  3、 病人开始执行锻炼计划。  4、 病人体重有下降趋势。  【护理措施】  1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。  2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。  3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。  4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。  5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。  （二） 营养失调：低于机体需要量  【定义】  非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。  【诊断依据】  主要依据：  1.形体改变  2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多  次要依据：  1.不能获得足够的食物  2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食  3. 各种引起厌恶进食的患者  4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍  5.缺乏饮食知识  【预期目标】  1、 病人能描述已知的病因  2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施  3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性  4、 病人接受所规定的饮食  5、 病人体重增加________kg  【护理措施】  1、 监测并记录病人的进食量  2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物  3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划  4、 根据病人的病因制定相应的护理措施  5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲  6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境  （三） 有感染的危险  【定义】  个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。  【诊断依据】  主要依据：  1.有利于感染的情况存在，并有明确的原因  2.有促成因素和危险因素存在  [危险因素]  * 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。  * 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。  次要依据：  1. 有急慢性疾病  2.营养不良  3. 药物因素  4.避免与病原体接触的知识不足  5.新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关  【预期目标】  1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。  2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。  3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。  4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。  【护理措施】  1、 确定潜在感染的部位。  2、 监测病人受感染的症状、体征。  3、 监测病人化验结果。  4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。  5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。  6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。  7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。  8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。  9、 给病人供给足够的营