第26章抗心绞痛药.ppt

动脉粥样硬化：是血管硬化性疾病中常见而最重要的一种，病变主要发生于主动脉，冠状动脉和脑动脉，病变部位主要在动脉血管的内膜、内膜下、中层。病变部位有脂质积聚，并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着 发生粥样硬化的动脉管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小，所支配的器官可发生缺血性病变 脂质代谢紊乱、高血脂 血脂包括总胆固醇（游离胆固醇、胆固醇酯）、甘油三脂和磷脂等非水溶性物质 血脂与载脂蛋白结合成复合物—脂蛋白，脂蛋白溶解于血浆，并随血液循环转运至全身 乳糜微粒（CM，Chylomicrons） 极低密度脂蛋白*（VLDL，Very-low-density lipoproteins） 中间型密度脂蛋白（IDL，Intermediate-density lipoproteins） 低密度脂蛋白*（LDL，Low-density lipoproteins） 高密度脂蛋白（HDL，High-density lipoproteins）抗动脉粥样的发生 Ⅰ：高甘油三酯血症（外源） CM Ⅱa：自发性家族高胆固醇血症 LDL VLDL Ⅱb：自发性家族高胆固醇血症 LDL Ⅲ：高胆固醇血症及高甘油三酯血症 LDL Ⅳ：高甘油三酯血症（内源） VLDL Ⅴ：高甘油三酯血症（内源和外源）VLDL CM 一、减少胆固醇吸收 二、抑制胆固醇的合成 三、加速胆固醇和甘油三酯的代谢 四、其他 总胆固醇、甘油三酯、磷脂 洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀 [药理作用]其主要作用是降低胆固醇 另外，LDL，VLDL水平也适度降低，而HDL水平适度升高 [机制] HMG-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶；抑制该酶活性进而阻断胆固醇的合成；胆固醇合成的减少刺激肝细胞表面LDL受体代偿性增加，导致血中LDL加速消除 第26章抗心绞痛药 第26章抗心绞痛药第26章抗心绞痛药 心绞痛的病理基础 冠脉供血不足 心肌耗氧急剧增高 ① 劳累型心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发；稳定、初发、恶化 ② 自发型心绞痛：与心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流减少有关；疼痛时间长而重；变异、卧位、急性冠脉功能不全、梗死后心绞痛 ③ 混合型心绞痛：劳累与自发性混合出现 1.增加供血：①解除冠脉痉挛②促进侧支循环 2.降低心肌需氧量：①减弱心室壁肌张力②降低心肌收缩强度③减慢心率 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、β受体阻断剂 三、钙拮抗剂 本类药包括: 硝酸酯类:硝酸甘油（三酰甘油）；硝酸异山梨酯（消心痛）；硝酸戊四醇酯 亚硝酸酯类:亚硝酸异戊酯 药动学特点： 首过消除明显，不宜口服 舌下含服，起效快，用量小 作用： 1、松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量：扩张动脉、静脉，降低心室壁张力和外周阻力 ---降压后反射性的兴奋心脏，增加耗氧量—可用β受体阻断药对抗 2、改善缺血区心肌供血 作用机制 在血管平滑肌细胞和血管内皮细胞 NO GC cGMP 降低细胞内的Ca 松弛血管平滑肌 应用 1、心绞痛：稳定型心绞痛的首选 2、急性心肌梗死 3、慢性心功能不全：需与强心苷合用 优点：不加重心衰和诱发哮喘；不抑制心脏 不良反应与注意事项 1、颅脑外伤、颅内出血者、低血容量者禁用 2、青光眼慎用 3、剂量过大可加重心绞痛 4、耐受性 连续用药2~3周可出现耐受性，不同硝酸酯之间有交叉耐受性，停药1~2周后，耐受性可消失 通过延长给药间隔（8h以上）；或补充含巯基化合物；如巯甲丙脯酸、甲硫氨酸 三酰甘油(硝酸甘油,glyceryl Trinitrate) ----起效快,疗效确切,使用方便.经济 ----舌下含服0.5mg/次，1~2min起效，作用维持10~45min 硝酸异山梨酯 （消心痛）和硝酸戊四醇酯 ---与三酰甘油相似但较弱，属于长效硝酸酯类， ---舌下含服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持续时间较久 ---口服后40~60min起效，并可持续3~5h，可用于预防心绞痛发作 常用药物的特点 单硝酸异山梨酯：（单硝酸异山梨醇酯，长效心痛治20，异乐定） ----无肝脏首过效应；服后1h血药浓度达峰值，作用持续8h，t1/2约5h 普萘洛尔propranolol（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔 是典型的β受体阻断剂，具有多种药理作用和临床应用 普萘洛尔propranolol（心得安）、美托洛尔（倍他