医疗设备申购论证表.docVIP

来凤县中心医院医疗设施购买论证表 申报科室 申报日期 申请购买设施名称 数目 品牌 规格型号 基本配置 估计市场价钱 1 论证品 2 牌 3 没法供给多个参照 品牌的说明： 设施购 配置目的 新购 □ 已有需更新 □ 已有近似需增添 □ 置可行 使用性质 临床 □ 科研 □ 科研和临床 □ 性剖析 设施通用状况 通用 □ 专用 □ 安装地址及配套设 设施要 施、设施状况 求配套 条件 设施使用人员状况 已知收费项目明细： 可独立收费 □ 设施收费项目 原由： 不可以收费 □ 需要 □ 耗材名称和每人次耗材单价： 能否需要耗材 直接经 收入 金 额 支出 金 额 济效益 均匀每例 每年设施折旧 剖析 收费标准 （按 5 年算） 年诊断人数 年维修费 其余收入 年耗材支出 年收入总数 年水电、人力支出 投资回收期剖析： 购买必 要性、可 行性、社 会效益 展望： 主要技 术参数、 功能 用途、配 置 申报科室负责人署名 申请科室分管院长建议 设施科建议 设施分管院长建议 院长办公会决策 填报说明： 此表用于 5 万元以上及需要进行论证的医疗设施购买论证，由申请科室完好填写，如表内地区不够填写，请另加附页。 介绍品牌及相应规格型号一定有两个或许两个以上，若因特别原由不可以供给者，需作状况说明，不然视为无效申请。 申请科室负责人署名，并经申请科室分管院长审查赞同后，将纸质资料（ A4 纸）和电子版文档一并交设施科。