医疗质量与安全管理小组工作记录本.doc

医疗质量与安全管理小组 工作记录本 科 室： ___________ 年 度： ___________ 要 求 一、科室建立以科室主任为组长的质量与安全管理小组， 并设有副组长、质控员与其余组员，全体小构成员分工明确，各有职责，共同抓好科室质量与安全工作。 二、科室每年度要制定年度医疗质量与安全管理计划， 医疗质量控制指标要细化到每个月。 三、每个月起码召开一次医疗质量与安全管理小组会议， 全面排查和梳理科室医疗质量与安全隐患，查找自己管理破绽、单薄环节，并做好相应记录及整顿举措。 四、以疾病诊断指南、 医院疾病诊断规范及临床操作规范为质量评论标准。 五、关于医务科、质控科、院感科等有关职能科室检查的反应，科室要拟订针对性整顿举措，并将整顿后状况记录在记录本上。 六、医务科及质控科按期对医疗质量与安全管理小组会议状况进行监察、检查。检查结果归入科室绩效查核评分及年度查核内容。 科室质量与安全管理小组名单及职责 姓名 职务、职称 职责 组长 全面负责本科室质量与安全管理工作。 副组长 辅助组长做好本科室质量与安全管理工作，对本科室质 量与安全进行及时监控。 1. 辅助组长（副组长）做好本科室各项质量与安全有关 统计数据和指标的采集、汇总、剖析工作。 2. 辅助组长（副组长）做好医院各职能科室、本科室的 质量与安全检查工作、配合实行和检查状况反应的整 质控员 理、记录工作。 3. 将本科室质量与安全管理小组活动状况、问题及时反 馈给组长（副组长）及医院有关职能部门。 4. 参加医院有关职能部门组织的有关质量与安全的工 作检查。 1、医疗质量管理 （包含住院超 30 天患者管理， 30 天内 再住院患者管理，非计划再次手术，医疗安全（不良） 组员 1 事件管理），病历环节和终末质控。 2、针对上述方面的内容，报告有关职能科室反应问题， 进行剖析、培训和查核。 1、抗菌药物应用与管理；特别药品管理；处方、医嘱 评论状况；各种花费管理（住院人均花费、药占比、医 组员 2 保花费比率等） 2、针对上述方面的内容，报告有关职能科室反应问题， 进行剖析、培训和查核。 1、中心制度落实（包含医师交接，三级查房，疑难危 大病例议论，紧急值管理） ；临床路径、单病种质量管 组员 3 理；新技术、新项目管理；业务学习与培训； “三基三 严”培训查核管理。 组员 3 2、针对上述方面的内容，报告有关职能科室反应问题， 进行剖析、培训和查核。 1、医院感染管理、手卫生管理。 组员 4 2、针对上述方面的内容，报告有关职能科室反应问题， 进行剖析、培训和查核。 1、护理质量管理。 组员 5 2、针对上述方面的内容，报告有关职能科室反应问题， 进行剖析、培训和查核。 1、科室实习、深造、规培生管理，科研、论文管理。 组员 6 2、科室物质、医疗设施管理。 科室质量与安全管理小组工作计划 科主任署名： 每个月医疗质量控制要点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 月科室医疗质量与安全管理指标状况 项目指标 实质数值 项目指标 实质数值 均费 临床路径有关指标（入组率≥ 入组率 每门诊人次花费（元） 70%，达成率≥ 90%） 药费 达成率 均费 手术安全核查率（ 100%） 每住院人次花费（元） 药费 麻醉术前、术后访视率（ 100%） 出院患者均匀住院日（≤ 11 天） 麻醉死亡率（≤％） 病床使用率（ 75%-93%） 甲级病案率（≥ 90％） 床位周转次数 治愈好转率（≥ 95％） 均匀每张床位工作日 住院病历在 2 个工作日以内回归病案室 （≥ 95％） 住院急疑危重转出例数 住院患者随访率（≥ 80％） 住院患者自动出院例数 出院患者满意度（≥ 90%） 住院危重皮肤病患者急救例数 医院感染发生率（同比降落或合理） 择期手术患者术前均匀住院天数（≤ 3 100%） 天） 手卫生允从性（ 医疗安全不良事件发生例数 住院超 30 天患者病情剖析率（ 100%） 住院患者死亡例数 门诊处方合格率（≥ 99％） 15 天内再住院 （年）住院与出院诊断切合率（≥ 95％） 重返类指标 16-30 天再住院 （年）门诊与出院诊断切合率（≥ 90％） 非计划再次手术人次 （年）手术前后诊断切合率（≥ 95％） 抗菌药物使用率 （年）术前诊断与术后病理诊断切合率 （≥ 90％） 抗生素使用相 抗菌药物使用强度 （年）门诊手术例数； 关指标 病原学送检率 （年）住院手术例数 月医疗质量与安全管理连续改良记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量与安全 存在问题（包含 患者姓名、住院 号、存在问题、 有关责任人等） 改良举措 成效评论 质控员署名 年 月