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医疗质量持续改进记录本2013821 医疗质量持续改进记录本2013821 PAGE / NUMPAGES 医疗质量持续改进记录本2013821 拜城县人民医院 医疗质量管理与连续改良 记录表 科室： 年度： 1/17 医疗质量连续改良记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控 员。 2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责填 写。 3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控制指 标。 4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控 制要点内容。 5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月起码检查一次， 并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行成效 评论，由科主任批阅后署名负责。 6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质 量控制总结，科主任署名后交医务科审察。 7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。 2/17 科室医疗质量管理小构成员及职责科室医疗质量管理小构成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法，敦促医务人员履行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和核查。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 3/17 年度 科室质量控制计划 一、需要改良的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、要点抓好医疗中心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、 分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、 核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同讲话制度等。 2、增强医疗质量要点环节的管理，落实患者安全目标。 3、增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升 全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格履行医疗技术操作规 范和惯例。 4、增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技 能”一定人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查 评分表》解说和学习； 2、病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性； 3、体检的全面性和正确性； 4、上司医生查房的实时性和记录内容的规范性； 5、平时病程记录的实时性和完好性（包含上司医生的医疗指 示，疑难危大病人的议论记录，危重急救病人的急救记录，重要化 4/17 验、特别检查和病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死 亡议论记录等）； 6、治疗知情赞同记录的规范性（包含住院病人 72 小时内知情 赞同讲话记录，特别检查、治疗的知情赞同讲话记录，医保患者自 费＜特别＞药品和器材知情赞同讲话记录等）； 7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、 停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包含精 神、麻醉处方〉的合格率等）； 8、归档病历能否实时上交，项目能否完好； （三）、其余重要环节管理、科室管理。 二、改良举措 1、严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范 和惯例，增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。 2、科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保 证终末质量。建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节 管理和监察。要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不 良反响的管理，病历书写中的实时性和完好性的管理，治疗知情同 意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3、仔细履行医疗质量和医疗安全的中心制度，成立病历环节质 量的监控、评论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科 主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一 5/17 次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面 的剖析、评估，总结一次，检查办理状况实时进行通告。 4、提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目。每个月进行 业务学习一次，每个月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织 技术操作、理论核查。 5、增强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学习和领 会，严格按规定实时、正确、完好书写医疗文书。科主任为科室医 疗质量第一责任人，并确立住院医师、副主任医师、科主任负责对 科室病历归档行进行三级质量检查，查出缺点实时反应及更正。 6、各种医疗文书书写严格按规定达成。 注意： 以下十三个质控表格每个月填写一份，每个月紧急 值小结表连续使用，科室质量管理睬议记录连续使用（注意不可以每 月都同样，虚假的），安全用药会议记录撤消，使用以下表格形 式，由于等级医院检查要求逐条检查，附在相应制度后边。每个月装 订在一同，质控总结放在最上边，同时总结上交医务科一份留档， 红色的部分为医务科做的样本，科室依据自己实质状况改正。自