医疗质量与医疗安全管理和存在的问题持续改进方案.docVIP

医疗质量与医疗安全管理和连续改进方案（—） （目录） 医疗质量与医疗安全管理和连续改进方案 医疗质量是医院发展之本， 优良的医疗质量必定产生优异的社会效益和经济效益。 在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，特拟定全面质量管理和连续改进实行方案，以求正确有效 地实行标准化医疗质量管理。 一、 实行依照 1、卫生部《医院管理评论指南（ 2008 年版）》 2、卫生部《综合医院评论标准及实行细则（ 2012 年版）》 3、卫生部《 2008--2009 年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、上司医政管理部门管理文件要求 二、 指导思想  为保证我院 （一）推行全面质量管理和全程质量控制。成立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理系统。明确管控内容并将其归入医疗管理部门的平常工作，实行动向监控并与科室目标责任制联合，保证质控举措的落实。 （二）以规章制度和医疗惯例为依照，其实不停订正完美。 （三）增强各样医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、急救制度和疑难病例议论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地指引到正确的诊断方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干涉，对多要素影响或多项诊断活动共同作用的质量问题，进行特意调研，并拟定全面的干涉举措。 三、 管理系统 全程医疗质量控制系统的人员构成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理系统。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和有关职能部门主任及各科科主任构成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述以下： 1、医疗质量管理委员会职责 1）教育各级医务人员建立一心一意为患者服务的思想，改进医疗作风，改良服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并拟定各项质量评审要乞降赏罚制度。 3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．实时拟定举措，不停提升医疗护理质量。 4）对重要医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整顿要求。 5）按期向全院通告重要医疗、护理质量状况和办理决定。 6）对院内有关医疗管理的系统改动，质量标准的订正进行议论，提出建议，提交院长办公会审 议。 2、医务科等职能部门职责 1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 2）按期组织会议采集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中 存在的问题和矛盾。 3）抽查各科室住院环节质量，提出干涉举措并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇 报。 （ 4）采集门诊和病案质控组反应的各科室终未医疗质量统计结果，剖析、确认后，通告相应科室人员并提出整顿建议。 5）每季度向医院提出全程医疗质量量化查核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理系统的重要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责以下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护士长和其余中级以上职称有关人员 3-5 人构成。 2）联合本专业特点及发展趋向， 拟定及订正本科室疾病诊断惯例、 药物使用规范并组织实行，责任落实到个人，与绩效薪资挂钩。 3）按期组织各级人员学习医疗、护理惯例，增强质量意识。 4）参加医疗质控会议，反应问题。采集与本科室有关的问题，提出整顿举措。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为拥有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳固的主要要素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要重申首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例议论等中心制度，保证医疗质量控制的正的确施。对各级医务人员的要求分述以下： 1、门诊医师 1）严格执行首诊医师负责制。 2）咨询病史详尽、物理检查仔细，要有初步诊断。 3）门诊病历书写完好、规范、正确。 4）合理检查，申请单书写规范。 5）详细用药在病历中记录。 6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7）处方书写合格。 8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊； b. 请上司医师诊视； c. 收住 院。 （ 9）第三次就诊诊断仍未明确者， 接诊医师应： a. 收住院； b. 患者拒绝住院需执行署名手续。 10）按专科收治病人。 11）按病情需要，注明特别住院方式：车送或陪护。 、病房住院医师 1）病人住院 30 分钟内进行检查并作出初步办理。 2）急、危、大病人应马上办理并向上司医师报