教职员工健康状况信息登记表.docxVIP

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教职员工健康状况信息登记表 姓名: 性别:?男 ?女 出生年月: 学校名称: 部门: 岗位: 国籍: 身份证号/护照号: 在辽居住(暂住)地址: 户籍地址: 电话(自己): 紧急联系人电话: 寒假期间是否离辽:?是 ?否 若选“否”转至体温 目的地: 返程日期: 年 月 日 交通方式: ?飞机(班次 ) ?火车(车次 ) ?汽车(发车时间: ) ?自驾 ?其他 返程是否经过湖北: ?是,具体地点为: ?否 同行人姓名及联系方式: 实测体温: ℃ 近14日内有无以下情况: ?发热??咳嗽??流涕??咽痛??咳痰??胸痛??肌肉酸痛 ?关节痛??气促? ?腹泻??无上述异常症状 本人抵达天辽前14天:     ?居住/途径湖北省(除武汉市)(日期: ),或赴湖北省(除武汉市)旅游(日期: ) ?近距离接触过来自湖北省(尤其武汉市)的发热伴有呼吸道症状患者(日期: ) ?近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者(日期: ) ?居住/途径外地(除湖北省)(日期: ),或赴外地(除湖北省)旅游(日期: ) ?其他特别情况(日期: ) ?无上述情形 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。 签字 (日期):

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