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一起化工事故调查报告带来的反思 关键字：一起化工事故调查报告带来的反思 每一次发生事故都会让人感到心痛，因为事故意味着又有很多家庭失去 了亲人，又有很多人失去了知交好友，在一起起事故面前，人类是如此脆弱和无 助。3 月26 日，广西壮族自治区应急管理厅官网公布 《北海液化天然气有限责 任公司 “11 ·2”较大着火事故调查报告》，报告显示，2020 年11 月2 日，北 海LNG 公司发生着火事故，7 人死亡，2 人重伤，直接经济损失2029.30 万元。 调查报告称： 事故直接原因 在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG(液 化天然气)从切割开的管口中喷出，LNG 雾化气团与空气的混合气体遇可能的点 火能量产生燃烧。 事故间接原因 阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作 程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“小业主大 承包”的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位 等。 调查报告提到 当天上午，仪表工程师赖晓林未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认 签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自 进行操作。 11 时44 分48 秒，赖晓林操作SIS 系统对0301-XV-2001 阀门进行强制 关闭操作，随即0301-XV-2001 阀门开启，LNG 开始喷射而出。11 时45 分00 秒 阀门全开。LNG 喷射出后约10 秒，TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火 时TK-02 储罐罐前平台有梁某等8 人，罐顶有田某1 人。 调查报告称 该起事故中，中石化中原石油局天然气技服中心、北海LNG 公司、中 石化十建、河南鸿誉、四川益同、中石化广州工程、青岛越洋存在违法违规和违 章情况。其中，中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规 定，未按规定严格执行仪表联锁审批程序，仪表工程师赖晓林在联锁作业票还未 完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业。 报告还提到，事故信息报送存在问题 事故发生后，北海LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员 尚未找到的情况下，分别于11 月2 日15 时32 分、17 时13 分向国家管网集团 上报 “事故造成重伤3 人、死亡6 人”的信息。在事故救援初期阶段，指挥部没 能及时掌握事故现场人员伤亡情况，15 时27 分的续报信息的人员伤亡数据采用 的是送医救治人员数等。信息报送工作不严谨、不规范，造成信息倒流。 调查报告提及问责 中石化中原石油局天然气技服中心员工、北海LNG 公司检维修中心仪 表操作员赖晓林，涉嫌重大责任事故罪，被北海市人民检察院批准逮捕。对于在 事故调查过程中发现的有关部门及其责任人员履职方面的问题线索及相关材料， 已由自治区纪委监委事故责任追究组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意 见，由纪检监察机关提出。对相关的7 家企业，建议由北海市应急管理局给予行 政处罚。 某专业的化工HSE 专家群专门就该起事故进行了探讨，看到了各位专家 的发言，我学习到了很多，在此做一下分析总结： 1 该起事故的发生没有有效的执行危险能量源的隔离，SIS 系统中的ESD 的紧急停车系统逻辑存在问题，盲板抽堵未起到作用。更为关键的是，不要过度 相信 “系统”，任何系统都有失效的可能性。可能的话采用物理性的连锁，进行 LOTOTO(标定/锁定/测试)。要按照各级管理人员的权限和责任做好确认和审批。 2 没有有效的执行危险作业的审批程序，未在工作前进行工作前安全评估 (JSA)。按照严格的危险作业审批手续，作业申请人，监督人应该严格落实作业前 的安全评估，审批者应该到现场进行确认后才能批准执行。 3 该事故调查报告看似调查的非常细致，甚至几点几分都写的很清楚：11： 20 分靠近罐体一侧已经切割完毕，11：40 分为什么又催促办理仪表联锁工作票? 二是这个阀门应该是低液位切断阀，什么时间，怎么关的?不至于这么多人都没 明白阀门关了又去催工程师再关阀。细节很多的疑问，但是没有重点，缺乏主线。 让人看不懂