医疗护理质量控制管理制度.pdf

医疗护理质量控制管理制度 一、医疗质量控制管理 （一）医疗质量管理组织 1．实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第 一责任人，科室设立医疗质控小组，科主任全面负责科室医疗质量管 理工作。 2．医教科（院质控办）负责组织实施全面医疗质量管理，指导、 监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分 析，及时反馈，落实整改。 （二）依法执业 1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范。 2．各岗位的专业技术人员必须具有相应的执业资格，未取得执业 资格的专业技术人员不得单独从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范 围执业。 违反以上两条，处罚当事科室 200 元／次。造成医患纠纷的，损 失由当事科室承担。 （三）全程医疗质量管理 1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制 度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会 诊制度（包括院内外会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书 写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。各项制 度的执行情况均应有相应记录，违者视情节轻重，扣罚科室50～200 元。 2、严格按照卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结 合病历书写基本规范》进行病历书写，特别应重视病历的内涵质量。 （）1 入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录及首次病程记录，原则上由获得执业医师资格者 书写。未取得执业医师资格者书写的上述记录，必须有具备执业医师 资格的上级医师审改签名。实习医生学习书写的上述各种记录不能归 入病历。违反本条，扣罚当事人50 元/份。 （2）入院记录等住院志须在24小时内完成，首次病程记录须在8 小时内完成。其他各种记录的书写时限也必须按《中医、中西医结合 病历书写基本规范》的要求执行。违反本条，扣罚当事人50 元/份。 3、住院病历质量按我院下发的《住院病案检查评分表》进行检查 评分： （1）归档病历由医院病历检查小组每月检查评比一次，同时院质 控办（医教科）每月在病案室随时抽查；对运行病历，医教科（或由 医教科组织相关人员）每周到各科进行抽查。 （2）病历得分达90 分以上（含 90 分）者，为甲级病历，达 95 分以上（含95分）为优秀病历，前三名每份奖 100 元,其余每份奖 50 元；89分至76分为乙级病历，每低于90分1分扣罚10 元，以此类 推；75分以下（含75分）为丙级病历，每份扣罚200元。 （）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为乙级病历，3 每份 扣罚50元，但若按打分扣罚超 50元的，则以打分为准。 ①首页医疗信息未填写、签名不全。 ②首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计 划。 ③危重患者缺病危、病重医嘱及通知书。 ④缺上级医师查房记录或未按时书写上级医师查房记录；上级医 师超过 天以上未审改签名。3 ⑤缺三大常规报告单。 ⑥占位性疾病经手术治疗者缺病理检查报告单。 3 84 ⑦非关键处涂改 处以上（用 液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等 致原字迹不能辨认）。 ⑧摹仿他人或代替他人签名。 （）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为丙级病历，4 每份 扣罚200元。 ①实习生代写入院记录或转科记录。 ②缺入院记录、转科记录、首次病程记录、出院记录或死亡记录。 ③缺整页病历致病历不完整。 ④缺手术同意书或有创检查、治疗的同意书，或缺麻醉同意书。 ⑤缺手术记录。 ⑥缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。 ⑦抢救病例缺抢救记录。 ⑧中等以上手术以及疑难、高龄、危重、新技术或探查性手术缺 术前讨论记录。 1 84 ⑨病历关键处涂改 处以上（用 液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等 致原字迹不能辨认）。 ⑩存在判定乙级病历