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支气管肺炎诊疗规范计划 支气管肺炎诊疗规范计划 PAGE8 支气管肺炎诊疗规范计划 支气管肺炎诊断规范【概括】支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿期间最常有的肺炎，2岁之内小孩多发。一年四时均可发病，北方多发生于冬春严寒季节及天气骤变时。室内居住拥堵、通风不良、空气浑浊，致病微生物增加，易发生肺炎。别的有营养不良、维生素D缺少性佝偻病、天生性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺点者均易发生本病。【病因】最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混杂感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌常见，最近几年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增添趋向。病原体常由呼吸道入侵，少量经血行入肺。【临床表现】岁以下的婴少儿常见，起病多半较急，发病前多日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。1．主要症状①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是重生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽：较屡次，在初期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减少，恢复期咳嗽有痰。③气促：多在发热、咳嗽后出现。④浑身症状：精神不振、食欲减退、浮躁不安，轻度腹泻或呕吐。2．体征①呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征。②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。③肺部啰音：初期不显然，可有呼吸音粗拙、减低，此后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部双侧下方及脊柱两旁许多，于深吸气末更加显然。肺部叩诊多正常，病灶交融时，可出现实变体征。3．重症肺炎的表现重症肺炎因为严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能阻碍。1）循环系统：可发生心肌炎、心力弱竭。肺炎归并心衰的表现：①呼吸忽然加速60次/分。②心率忽然180次/分。③忽然极度浮躁不安，显然发绀，面无人色或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延伸。以上三项 不可以用发热、肺炎自己和其余归并症解说者。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏快速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎归并心力弱竭。2）神经系统：肺炎并发中毒性脑病到现在还没有靠谱的诊断方法，在确认肺炎后出现以下症状与体征者，可考虑为中毒性脑病：①浮躁、嗜睡，眼球上窜、凝望；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏倒、惊厥；④瞳孔改变：对光反响愚钝或消逝；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（居心跳，无呼吸）；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其余均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），若有①～②项提示脑水肿，伴其余一项以上者可确诊。3）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻木时表现为严重腹胀，膈肌高升，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消逝。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。（4）抗利尿激素异样分泌综合征（syndromeof inappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIADH）：①血钠≤130mmol/L，血浸透压270mmol/L；②肾脏排钠增添，尿钠≥20mmol/L；③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；④尿浸透克分子浓度高于血浸透克分子浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH高升。若ADH不高升，则可能为稀释性低钠血症。SIAHD与中毒性脑病有时表现近似，但治疗却完整不一样。5）DIC：可表现为血压降落，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。【并发症】初期合理治疗者并发症少见。若延迟诊断或病原体致病力强者可惹起并发症，如脓胸、脓气胸、肺大泡等，常见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。予X线胸片及可诊断。【诊断标准】1、病史及症状：发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，以发热、咳嗽、气促为主要症状。小婴儿常伴拒乳、呕吐、腹胀、腹泻。重症者可见浮躁不安或精神萎靡、有严重喘憋、鼻煽、三凹征及发绀。 2、体征：鼻翼煽惑，三凹征，口唇和鼻唇沟及趾指端发绀，肺部体征初期可不显然或仅有呼吸音变粗或稍降低， 此后可闻及固定的中、细湿罗音。3、协助检查：胸部X线可见非特异性小斑片状肺本质浸润暗影，中内带许多，少量可出现大片状影，并可伴有肺不张或肺气肿，并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。外周血白细胞数及C反响蛋白有助于判断感得病原为细菌或是病毒，细菌性肺炎血白细胞大部分增添，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。细菌感染时血清CRP值多上涨，而非细菌感染时则上涨不显然。细菌培育和涂片可明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。咳嗽时间较长时可行肺炎支原体检查，清除有无支