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王邦才从脾胃论治复发性口疮心得 王邦才主任中医师, 系第二批全国优秀中医临床人才, 浙江省名中医。王师熟读经典, 长于临证, 师古不泥, 多有创新。笔者有幸随师临证, 现将王师治疗复发性口疮经验总结如下, 以飨同道。1 从脾胃论治虚实有别复发性口疮是一种常见的口腔粘膜病, 病程较长, 缠绵难愈, 反复不已。王师认为本病证非一端, 有实有虚, 虽发于口腔局部, 但却与全身脏腑功能失调有关, 而其中又以脾胃病变最为多见。盖口唇属脾, 脾的经脉连舌本而散舌下。且齿为肾之余, 龈为胃之络, 口腔舌体溃烂应责之于脾胃。但临证之机当辨虚实。王师从长期临床实践中将本病的脾胃病机概括为虚实二端。实者常见有二:一为脾胃伏火, 乃胃经实热蒸于口, 口舌生疮, 牙龈肿痛, 口腔溃疡呈不规则, 有黄色伪膜覆盖, 较表浅, 周围充血广泛。治宜清胃泻火, 凉血通腑。方用清胃散、凉膈散、玉女煎等加减, 王师常用自拟三石清胃汤, 用生石膏、寒水石、滑石、竹叶、生山栀、知母、绿豆衣、清甘草。本型起病较急, 病程较短, 按“实火宜泻宜折”, 治以苦寒清泄可求速效。一为湿浊中阻, 脾失健运, 湿浊内生, 阻滞中焦, 清气不升, 浊气不降, 侵淫唇舌则口腔溃烂。湿浊粘腻不易速除, 脾不健运湿浊难化, 故口疮反复发作, 难以根治。常见口腔溃烂多处, 此起彼伏, 溃疡面有黄白色膜片覆盖, 周围粘膜色泽不甚红赤, 舌体多涎, 口中发粘, 伴有纳谷不香, 胸闷脘痞, 身体困倦, 舌苔腻, 脉濡或滑。治宜芳香化浊, 健脾利湿, 可用三仁汤, 或从薛生白《湿热病篇》中求之, 王师常用苍术、佩兰、生薏仁、白茯苓、白扁豆、荷叶、滑石、厚朴、生甘草。纳谷不香者, 可加六曲、莱菔子;吞酸嘈杂, 胃中有火者, 可加黄连、黄芩;大便不通者, 可酌加制大黄、枳实通便降气。虚者辨证亦分为二证:一为脾虚湿困, 主要是脾气不足, 健运失司, 水湿停滞, 蕴久化热上蒸于口, 口腔溃烂, 此起彼伏, 反复不愈, 溃疡面有白色膜片覆盖, 周围粘膜色泽偏淡, 口淡乏味, 伴有纳谷不香, 脘胀便溏, 神疲乏力, 舌淡、苔白稍腻, 脉濡。治宜健脾益气, 化湿和胃, 可用参苓白术散、香砂六君子汤加减, 王师常参照叶天士“通补阳明法”, 用党参、白术、茯苓、米仁、炒扁豆、怀山药、晚蚕砂、葫芦巴加减, 疗效满意。一为中气不足, 气虚火升, 李东垣云“火与元气不二立, 一胜则一负”, 常见患者口疮反复不愈, 遇劳即发, 神疲乏力, 短气懒言, 舌淡红、苔薄, 脉细。治宜补中益气, 可采用东垣法, 用补中益气汤或升阳益胃汤加减, 常合交泰丸引火归元, 可起沉疴。2 病案举例例1翁某, 女, 61岁, 退休。初诊:2011年8月6日。口疮反复发作3年余。患者3年来口疮反复发作, 时轻时重, 近3月来发作频率加大, 病情较前加重, 曾用各种方法治疗, 西瓜霜、冰硼散、锡类散及抗生素等均无明显疗效, 口疮仍此起彼伏。刻见舌边尖化脓性溃疡数枚, 口腔周边均有散在溃疡灶, 大小不等, 进食疼痛加重, 口干而苦, 夜寐不安, 心烦易怒, 纳谷减少, 大便偏干, 小便色黄, 舌红、苔薄黄, 脉数。西医诊断:复发性口腔溃疡。中医诊断:口疮。辨证:胃热熏蒸, 心火上炎, 营阴受损。治法:清胃泻火, 凉血消痈, 养阴和营。处方:黄连、阿胶珠 (烊) 、淡竹叶、麦冬、生山栀各10g, 肉桂粉3g (冲) , 炒白芍20g, 生石膏30g (先煎) , 炙甘草6g。7剂。二诊:8月13日。药后症状好转, 舌边尖溃疡疮面减小, 溃疡未再增多, 夜寐较前好转, 进食仍有疼痛, 纳谷稍增多, 大便偏干, 口干而燥, 舌红、苔薄, 脉数。原法既效, 则守方有恒, 上方去肉桂粉, 加生地、知母各20g。7剂。三诊:8月20日。溃疡面已基本愈合, 稍发红, 口干, 夜寐已安, 大便调, 小便色黄, 舌红、苔薄, 脉细数。治宜滋阴清热, 凉血和营。处方:知母、生地、丹皮、怀山药、玄参各20g, 炙甘草6g, 麦冬15g, 生山栀10g, 炒麦芽30g。7剂。四诊:8月27日。口疮已愈, 诸症亦平, 无明显不适, 继以上方去山栀, 加生晒参9g。再进14剂, 巩固疗效, 此后溃疡未再复发。按:口疮的记载最早见于《素问·气交变大论》, 有“民病口疮”之记载, 历代医家对本病的治疗积累了丰富的经验, 主要分虚实两大类, 实者责之湿、热、火、毒。虚者有气虚、血虚、阴虚之别。本例患者口舌生疮日久, 反复发作, 且近期加重, 综合脉症, 乃胃中火热熏蒸, 上扰心神, 灼伤津液, 营阴受损所致。故王师治疗以清胃泻火, 凉血消痈为主, 佐以滋阴养血。方用黄连阿胶汤合竹叶石膏汤化裁, 以黄连、山栀、竹叶、生石膏清胃泻火, 清泄中上焦之热以治其标;阿胶、