从胸闷胸痛看全科医生的基本技能.ppt

从胸闷胸痛看全科医生的基本技能;基本功 现在还重要吗？;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;一分为二看高新设备;研究证据 ——;Kirsch, Schaffii 1996报道各年100例病理与临床诊断比较;接上页;国内情况也类似，例如;结果：30年来的误诊、漏诊率无显著差异！; ;基本功对于全科医生极其重要—;以胸闷胸痛为例理解临床思维;胸闷胸痛是一种常见症状：;胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？;当前常见误区;1, 皮肤带状疱疹：;病例：;查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘 诊断：带状疱疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹） ;2，皮下软组织炎症;病例：;3，肌肉劳损：;病例：;反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。 病例：1950年代有个也是左力的“苏联专家”，在外地打网球时，自觉用力不当引起左腕痛，其后逐渐向近侧延伸至肘、肩。次日来医院诊治，心电图证实为心肌梗死。 这时心电图检查就非常重要！;4，颈椎病、肩周炎：;病例：;5，肋骨病变：;病例：;病 变;6，肺、胸膜病变;病例：;病例：;;胸腔积液（肺下）;右侧气胸（肺被高度压缩）;病例：;7，心脏病变;病例：;心电图示各导联ST段弓背向上抬高，aVR的ST段压低。肌红蛋白27 ug/L，肌钙蛋白0.02 ug/L。 按急性心梗给予溶栓治疗观察48小时心电图无动态改变，症状无好转。 入院第5天出现明显的心包填塞征，血压80/50 mmHg，心界向两侧扩大，心率115次/min，心音遥远。B超见心包大量积液，胸腔少量积液。 诊断：急性心包炎。;病例：;8,主动脉夹层;*;病例：;主动脉瘤（巨大） 气管右移;9，肥厚型心肌病：;10，胃/食管病变：;病例：;溃疡型食管癌： 气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭??）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）;病例：;病例：;11，胆道系统疾病：;病例：; 胆心综合征多见于较胖的中老年妇女。本病人的每次发病好象都与劳动有关 ，实际上可能因某一体位引起胆石移动所致 ;胆心综合征发病机制; 不单是胆与心有这种“相关性”，其他内脏如胃、肝、胰、肾等，包括颈椎的病变都可以引起心脏症状。所以又有胃心、肝心、胰心等综合征的说法。;12，神经官能症：;病例：;问她：“您心里是否有什么委屈？”只见病人目光呆滞、两眼含泪，突然放声大哭。而后一面抽泣，一面开始倾诉。原来，昨天下班前，单位领导无端把她批评了一顿，她感到十分冤枉，又无法解释。闷闷不乐地离开机关，一心想回家后向丈夫倾诉、发泄一下。完全意外的是，回家刚开口，又被丈夫责怪了一通，这才突然出现了上述症状。病人哭诉后，情绪渐平稳，症状居然消失了，高高兴兴地回家。 ;病例：;病人表情特别紧张，夜不能眠，心悸不安、阵发多汗，不能工作。查体：一般情况良好，心率64/分，律齐无杂音，手心多汗，甲状腺不大，无杂音 患者发病时为兴奋激动 引起呼吸性碱中毒 其后为神经官能症 ;其他;心绞痛特点（发作性）;硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛 —它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40-50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解 — 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用 硝酸盐类有快速耐药问题 — 不适合于长期使用！;小结：病史要点;查体要点：;触诊--- 轻摸---有无皮肤敏感或麻木感 按压---有无压痛点，有则表明病在胸廓外 体会压痛的深浅 皮下：蜂窝组织炎， 肌肉：肌劳损、筋膜炎， 神经：肋间神经痛 骨：骨折、骨髓炎、肿瘤骨转移、骨髓瘤 无压痛点---病变部位在胸廓以内(应警惕！) ;举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 加重疼痛不适(+) → 病在肩/颈/胸廓/神经 颈胸椎/椎旁压痛(+) → 病在肌肉/神经/骨骼 两臂端平，手掌相对用力(+) → 病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸(+) → 病在背阔肌 问诊：咳嗽加重(+) →病在肋骨或胸膜 吞咽痛(+) →病在食管 触诊---墨菲征(+) →病在胆囊 剑突下压痛(+) →病在胃/十二指肠……;;可知，对胸闷胸痛应想到多种可能性，应该仔细询问病史和查体