赵翠平 物理评估在自体动静脉內瘘并发症中经验分享 (2)2.pdfVIP

物理评估在自体动静脉內瘘并发症中经验分享 河北医科大学第三医院血液净化中心 赵翠平 随着血液净化技术的发展和国家医保政策的支持，透析患者的透 龄越来越长，要保证良好的透析质量，需要有良好的血管通路做保障 。现血管通路并发症已成为透析患者住院的第一位原因，是造成医疗 费用支出的主要原因。血透护士如何保护好內瘘，及早地发现并发症 ，并交给血管通路医生处理势在必行。物理评估是自体动静脉内瘘重 要的功能检测手段，简单易行、准确率高。现介绍如下： 一、 物理评估的方法 物理检查是以触诊、视诊、听诊作为基本检查手段的检查方法。 通过视、触、听，观察血管的粗细、张力，搏动的强弱，震颤、杂音 的强度及范围等，联合举臂试验、搏动增强试及阻断实验，判断内瘘 功能是否良好。 1. 视诊：指医护人员用视觉来观察病人动静脉内瘘局部表现的 诊断方法。包括：（1）观察内瘘瘘体段及流出段血管直径、走行； 是否存在大量侧支、有无可供穿刺的血管；是否存在血管的局部扩张、 假性动脉瘤；局部血管有无迂曲、塌陷；局部是否存在红肿、破溃、 硬结等感染表现。（2）观察内瘘侧手的甲床、手指、掌背部的色泽， 有无苍白、肿胀、静脉曲张等，判断血运是否良好。（3 ）注意肩颈部、 胸壁、颜面部是否存在浅表血管扩张，有无颜面部肿胀。 2. 触诊：指医护人员通过用手接触动静脉内瘘时的感觉进行判 断的一种方法。包括：吻合口及瘘体段可触及明显震颤，血管张力不 高可压陷；无局部搏动增强或减弱，内瘘侧上肢、胸壁无肿胀；双手 皮温、握力、活动度相同。注意触诊时按压的力量不宜过大。 3. 听诊：指医护人员用听诊器听病人动静脉内瘘发出的声音正 常与否的一种诊断方法。包括：使用听诊器依次听诊流入段、瘘体及 流出段；要注意杂音的连续性、音调和分期；正常的内瘘杂音是收缩 期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音，吻合口最强，向近心端 逐渐减弱。 4. 搏动增强实验：用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端，观 察压闭处远端搏动是否增强。意义：（1）主要用于判断内瘘流入段血 管功能。（2 ）远心端搏动明显增强，提示血流阻断处之前供血血管无 狭窄，即使存在狭窄，程度不超过50% 。（3 ）未出现搏动增强则说明 血流阻断处前血管存在50% 以上的狭窄。 5. 举臂实验：內瘘侧上臂伸直抬高与躯干成90 度，看内瘘是否 塌陷。意义：（1）反映了内瘘瘘体段、流出段以及中心静脉段回流通 畅。（2 ）阳性提示內瘘存在狭窄，塌陷与塌陷部位的交接处可能是狭 窄最严重的位置。 6. 阻断实验：用手指压闭内瘘瘘体上任意一点，另一手感觉吻 合口的震颤情况。意义：如震颤消失，表明压闭点的远心端无较粗大 的侧支形成；如震颤仍然存在或减弱，表明压闭点的远心端有较粗大 的侧支，血液仍可从侧支回流。 二、物理评估特殊病例分析 我们已知的常见自体动静脉内瘘并发症有：內瘘成熟不良、内瘘 狭窄、真性动脉瘤、假性动脉瘤、感染、窃血综合征、肿胀手综合征 、血栓形成、高动力性心衰。随着透析患者血管资源的减少，高位瘘 建立增多，肱动脉头静脉内瘘术后，头静脉弓狭窄发生率 30 ％～55 ％，值得注意。[1] 1. 头静脉弓是指上臂头静脉经肱二头肌外缘上行，至锁骨穿越 胸锁筋膜、胸大肌与腋静脉汇合共同汇入锁骨下静脉前的部位。 2. 头静脉弓狭窄的原因可能与： （1）解剖走向：头静脉弓穿 行于三角肌胸大肌肌间沟并接近直角汇入锁骨下静脉，引起血流湍流， 刺激血小板聚集、内膜增生，导致狭窄。 （2）瓣膜：头静脉弓部位 瓣膜数明显多于头静脉其他部位，平均2对瓣膜，且92％的瓣膜位置 距锁骨下静脉3mm内，这些瓣膜在动静脉瘘血流的刺激下增生、肥厚， 导致狭窄。（3）动静脉瘘血流冲击。 3. 头静脉弓狭窄的临床表现：表现为狭窄远心端头静脉扭曲、 扩张、瘤样变；血液透析静脉压增高；头静脉扩张引起胀痛；可继发 血栓导致透析通路失功。 头静脉弓狭窄患者早期內瘘血流量能满足透析需要容易被忽视， 要求血管通路医生及护士做好物理评估，将基线评估、动态评估和常 规评估相结合，早期发现、早期治疗，远期通畅率高。 总之，物理检查有助于更全面地评估自体动静脉内瘘的功能，但 也要和并发症的理论相结合，才能早期、准确地发现內瘘的各种相关 并发症，早期干预，延长內瘘的