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慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维 邓星奇 1 蔡映云 2 1 复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸科 ( 上海 200240) ;2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所 咳嗽作为一种重要的防御机制 , 能清除呼吸道的分泌物 , 排出吸入的致病物及异物。 从生 理功能角度看 , 咳嗽是有益的。 因此 , 抑制咳嗽反射可能是有害甚至是致命的。 但当咳嗽频繁 时, 便成为一种症状 , 影响患者的呼吸、 睡眠和日常工作。 慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见 的主诉之一 , 是指咳嗽症状持续 3 周以上者。下面从思维基础和思维要点两个方面阐述其鉴 别诊断的要点。 一、思维基础 1． 咳嗽的发生机制 : 分布在耳、 鼻、咽、 喉、 气管、支气管、 胸膜或肺的感受器受刺激后 , 通过舌咽、 迷走神经传入咳嗽中枢 , 然后发出冲动通过喉返神经、 膈神经和脊神经传出 , 作用 于呼气肌、膈肌和气管平滑肌 , 先深吸气 , 然后在关闭声门的情况下呼气肌收缩 , 使肺泡内压 逐渐升高 , 突然声门开放 , 高速气流由声门冲出即产生咳嗽。 引起咳嗽反射的刺激有炎症、 淤 血、理化因素或肿瘤等 [1 ] 。 2 ． 引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现 : 许多疾病均可引起慢性咳嗽 , 不同疾病的临床表现 有所不同 , 应熟悉其特征 , 如患者感觉有东西滴入喉咙 , 需要清嗓子 , 喉痒 , 鼻充血和流涕等症 状须考虑鼻后滴流综合征 (PNDS) 的可能。 伴有气道高反应的慢性咳嗽患者 , 平喘治疗后症状 能缓解 , 要考虑咳嗽变异型哮喘。咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛等症状要考虑食 管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每年超过 3 个月 , 持续 2 年以上者要考虑慢性支气管炎。反 复咳嗽、咳大量脓痰 , 或伴咯血者须考虑支气管扩张症 [2 ] 。 3 ． 咳嗽特点 [3 ,4 ] (1) 起病急缓和病程长短 : 急性咳嗽病程短到几天 , 长则几周 , 多见于感冒、急性咽炎、急性 支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等 ; 缓慢起病病程较长 , 可达数月、数年 , 多见于慢性咽炎、 慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。 (2) 咳嗽发生的时间 : 晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张 ; 夜间咳嗽见于左心功能不 全和支气管哮喘 ; 进食时咳嗽见于食管气管瘘 ; 体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、 脓胸并支 气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。 (3) 咳嗽的性质 : 短促的轻咳见于干性胸膜炎、 胸膜创伤或胸部手术后 ; 犬吠样咳嗽多见于喉 头痉挛 ; 低声嘶哑咳嗽 , 多见于声带肿胀、声带麻痹 ; 金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴 结肿大或食管癌压迫支气管 ; 咳嗽无力见于全身衰竭、 呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中 ; 百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。 (4) 痰量多少 : 引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等 ; 咳少量 痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等 ; 咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发 支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。 (5) 痰的颜色和性质 : 白黏痰见于支气管炎 ; 脓痰见于肺脓肿、 支气管扩张和脓胸合并支气管 胸膜瘘 ; 铁锈色痰见于大叶性肺炎