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糖尿病健康管理方案 糖尿病健康管理方案 PAGE / NUMPAGESPAGE 糖尿病健康管理方案 . 糖尿病患者健康管理方案 为了确实做好我村糖尿病病患者的健康管理服务工作，保证我村慢病管理工作的顺利实行，依据《糜杆桥镇卫生院基本公共卫生服求实行方案》详细要求，联合我村实质状况，拟订《何家堡村糖尿病患者管理实行方案》一、目标任务 经过实行基本公共卫生服务慢病管理项目，成立何家堡村糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对糖尿病患者有关危险要素干涉的力度，减少主要健康危险要素、有效预防控制糖尿病的发生和发展。力求 在2016年末前，糖尿病人群管理率达90%以上；健康体检率达到90%；管理人群血糖控制率达到100%； 二、服务对象 依据《糖尿病患者管理服务规范》对我村35岁以上原发性糖尿病患者进行规范管理。 三、服务内容 （一）、患者筛查：经过宽泛宣传和动员，展开35岁以上居民每年首诊测血糖；居民诊断过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中丈量血糖，让患者主动与村卫生所、卫生室联系测血糖；居民健康档案成立过程中咨询等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 （二）、随访：对确诊的糖尿病患者，相应的村卫生所、卫生室每年供给 4次 当面的随访。 （1）丈量空肚血糖和血压，并评估能否存在紧急状况，如出现血糖≥ 或血糖≤；缩短压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； . . 存心识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大喊吸、皮肤潮红；连续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其余的突发异样状况，如视力忽然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险状况之一，或存在不可以办理的其余疾病时，须在办理后紧迫转诊。关于紧迫转诊者，镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊状况。 （2）若不需紧迫转诊，咨询上一次随访到此次随访时期的症状。 （3）丈量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。 （4）咨询患者疾病状况和生活方式，包含心脑血管疾病、抽烟、喝酒、运动、主食摄取状况等。 5）认识患者服药状况。 （三）、职责分工： 1）、村卫生所，负责对我村35岁以上人群展开糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等） 2）、糜杆桥卫生院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生所展开糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息采集等）。 （四）、分类干涉 原则：发挥中医中药治疗作用，充足利用中药饮片、中成药、中医适合技术等，对糖尿病的治疗优势。力求成立以中医治疗为主，西医为辅的中西医联合干涉方式。 （1）对血糖控制满意（空肚血糖值），无药物不良反响、无新发 . . 并发症或原有并发症无加重的患者，预定进行下一次随访。 （2）对第一次出现空肚血糖控制不满意（空肚血糖值≥）或药物不良反响的患者，联合其服药允从状况进行指导，必需时增添现有药物剂量、改换或增添不一样类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空肚血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现 新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上司医院， 2周内主动随访 转诊状况。 （4）对全部的患者进行针对性的健康教育，与患者一同拟订生活方式改良目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异样时应立刻就诊。 （五）、健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相联合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋 奉承、心脏、肺部、腹部等惯例体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等 进行粗测判断。详细内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》 健康体检表。 三、服务要求 （一）由糜杆桥卫生院为疑似糖尿病患者做确诊体检，经过体检定诊的糖尿病患者归入糖尿病患者健康管理。 （二）糖尿病患者的健康管原因医生负责，应与门诊服务相联合，对未能依据管理要求接受随访的患者，卫生院、村卫生所医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （三）随访包含预定患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （四）糜杆桥卫生院、村卫生所可经过诊断和门诊服务等门路筛查和发现糖尿 . . 病患者，掌握辖区内居民糖尿病的生病状况。 （五）发挥中医药在改良临床症状、提升生活质量、防治并发症中的特点和作用，踊跃应用中医药方法展开糖尿病患者健康管理服务。 （六）增强宣传，见告服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （七）每次供给服务后实时将有关信息记入患者的健康档案。 何家堡村卫生室 2016年1月1日 .