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糖尿病患者中医药健康管理服务记录表格 糖尿病患者中医药健康管理服务记录表格 PAGE / NUMPAGESPAGE 糖尿病患者中医药健康管理服务记录表格 中医药健康管理服务记录表 1 档案编号：□□□-□□□□□ 中医体 质辨别测评表 姓 名： 性别： 年纪： 岁 人群分类：高血压（ ） 糖尿病（ ） 其 他： 没有 极少 有时 常常 老是 请依据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (根本不/ (有一点/ (有些/少量 (相当/多半 (特别/每 素来没有) 有时) 时间) 时间) 天) (1) 您精力充足吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2) 您简单疲备吗？（指体力怎样，能否略微活动一下 1 2 3 4 5 或做一点家务劳动就感觉累） (3) 您简单气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5) 您感觉郁郁寡欢、情绪低落吗（指心情不快乐，情 1 2 3 4 5 绪低落） (6) 您简单精神紧张、忧虑不安吗（指遇事能否心情紧 1 2 3 4 5 张） (7) 您由于生活状态改变而感觉孤单、失意吗？ 1 2 3 4 5 (8) 您简单感觉惧怕或遇到惊吓吗 1 2 3 4 5 (9) 您感觉身体超重不轻松吗(感觉身体深重) 1 2 3 4 5 (24≤BMI＜ (25≤BMI＜ (26≤BMI＜ [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (BMI＜24) (BMI≥28) 25) 26) 28） (10)您眼睛干涩吗 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗（不包含因四周温度低或穿的少导 1 2 3 4 5 致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、 1 2 3 4 5 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 您比一般人耐受不了严寒吗？（指比他人简单害 怕冬季或是夏季的冷空调、风扇等） 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 (14) 您简单患感冒吗（指每年感冒的次数） 一年感冒 一年感冒 一年8次 几乎每个月 一年＜2次 2-4次 5-6次 以上 都感冒 (15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 1 2 3 4 5 (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 2 3 4 5 (17)您简单过敏(对药物、食品、气味、花粉或在季节交 1 每次碰到上 一年1、2 一年3、4 一年5、6 替、天气变化时)吗 素来没有 述原由都过 次 次 次 敏 (18) 您的皮肤简单起荨麻疹吗 (包含风团、风疹块、 1 2 3 4 5 风疙瘩) 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出 血吗（指皮肤在没有外伤的状况下出现青一块紫一块 1 2 3 4 5 的状况） 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗（指被指甲或钝物划 事后皮肤的反响） 1 2 3 4 5 (21) 您皮肤或口唇干吗 1 2 3 4 5 (22) 您有肢体麻痹或固定部位痛苦的感觉吗？ 1 2 3 4 5 (23) 您面部或鼻部有油腻感或许油亮发光吗（指脸上 1 2 3 4 5 或鼻子） (24) 您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块 /斑点吗 1 2 3 4 5 (25) 您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (26) 您感觉口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 (27) 您感觉口苦或嘴里有异味吗（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 （腹围 (腹围 (腹围 (腹围 （腹 (28) 您腹部肥大吗（指腹部脂肪肥厚） 80cm，相 80-85cm， 86-90cm， 91-105cm， 围105cm 当于 或尺） 尺） 尺) 尺) 尺) 您吃(喝)凉的东西会感觉不舒畅或许怕吃(喝)凉 的东西吗？（指不喜爱吃凉的食品，或吃了凉的食品后 1 2 3 4 5 会不舒畅） (30) 您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗(大便简单粘 1 2 3 4 5 在马桶或便坑壁上) (31) 您简单大便干燥吗 1 2 3 4 5 (32) 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗（假如自我感 1 2 3 4 5 觉不清楚可由检查员察看后填写） (33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由检查员协助观 1 2 3 4 5 察后填写） 体质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平易质 气虚质 种类 得分 判断结果： 注：人群分类栏：在括号内打“∨”。 填表人： 填表日期: 年 月 日 中医药健康管理服务记录表 2 档案编号：□□□-□□□□□ 中医药健康管理服务记录表 姓 名： 性别： 年纪： 岁 联系电话： 人群分类： 中医体质种类： 。 日期： 年 月 日 方式：1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 情志调摄 起居调摄 饮食调治 运动保健 季节养生 介绍食