病案管理第一节法律依据概念现状作用.pptxVIP

病 案 管 理 内容包括： 前言、法律依据、相关概念、发生与发展、病案管理现状、作用、重要性、意义、病历管理要求、病历质量要求 前言——病案科 前言——病案室 前言——病案管理学术会议 前言——门诊病历 前言——医院信息化系统方案 有法可依——依法管理好病案 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 有法可依——病历日益为医疗机构所重视 回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》 2002年病历在医院管理中的重要位置显现 有法可依—— 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 有法可依——病案管理制度完善 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 有法可依——病案质量控制与信息管理 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 基本概念——病案 病案 病案是病人住院期间医疗活动的原始记录; 是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据; 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件 病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式 病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等 基本概念——病案 病案形成的特点和规律 1、病案形成有针对性 2、病案具有记录性和原始成果性 3、病案载体的多样性 4、病案的形成是超前性和滞后性的统一 5、病案的形成时间长短不一但有结果 基本概念——病案管理 有广义和狭义之分: 狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。 基本概念——病案管理 广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。 基本概念——病案管理 病案信息管理的意义 病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分，是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工作。不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等程序的管理。 基本概念——病案管理学 病案管理学 是研究病案资料的发生、发展、信息转化和信息系统运行规律的学问,是一门多学科的边缘性科学。 基本概念——案例 病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还有管理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的效益。 基本概念——案例 因为： 发病或发生意外后的理赔，需要以病案记录，疾病诊断为依据进行医疗赔付。没有病案，或者没有准确的主要诊断都可遭受拒付或少付，会影响医院的经济收益，甚至还会产生不良的社会影响。 随着人们法律意识的增强和对自身健康、付款等问题的日益关注，病案在日常生活中的重要作用日显突出。因病案丢失、病案记录不完善或记录修改而造成医院败诉的案例时有发生。 发生与发展 我国医学档案的起源与发展 最早可追溯到三千五百年前的商代 中国现代医院的历史可追溯到十九世纪初，一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始 1982年成立中华医院管理学会病案管理学组 现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会 病案管理存在的问题： 1、科室建设问题 机构设置不合理 职能不完善 科室管理人员素质偏低 硬件设施与医院规模不适应 2、管理问题 归档时效问题 首页填写错漏问题 空号，重号，错号问题