病案书写规范消化医院内科病历.docVIP

病案书写规范消化内科病历 第七节 消化内科病历 一、消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史一定包含疾病的全过程。不该只写急性状况（复发、出血、堵塞、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹痛苦频频发生数十年纳入过去史。本系统疾病部分症状的特色性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描绘这些症状时一定将其发生、发展的经过，引发要素及陪伴症状详尽记录，以供给诊断、鉴识诊断的线索。对惹起疾病的原由，记录应尽可能详尽，即便是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反应在无肝炎、血吸虫病、长久大批喝酒、应用可能伤害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢 及遗传疾病等病因要素。别的，对经过 X 线、超声、 CT、内镜、 ERCP（逆行胰胆管造影） 、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特别检查者，应将检查结果主重点列出。 （二）体格检查 检查应有重点，特别是触诊结果的描绘，一定先必定有无异样发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前崛起处误为肿块，但亦不可以遗漏包含两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不行遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽视腹部的血管杂音。 （三）查验及其余检查 血、尿、