护理病历书写.pptVIP

護理病歷書寫;學習目標;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;名詞解釋;記錄目的; 病歷排列順序 (一);病歷排列順序 (二);記錄原則;業務與責任;護理病歷書寫之注意事項;护理病历书写方法;护理病历;护理病历的书写要求;病人入院护理评估单;病人入院护理评估单;护理诊断/问题项目单;护理诊断/问题项目单;护理计划单;护理计划单;护理系网页公告栏;护理记录单;护理记录单;护理小结;出院指导;注意事项;注意事项;注意事项;谢谢!;护理病历书写刘亚莉;前提知识 ;一、什么是护理病历？ ;二、病历书写的基本要求 ;三、护理病历的格式与内容 ;2、护理计划单;3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病情记录)见书P354表10-4。 4、健康教育单。 5、出院计划单。 ;附：完整护理病历（一） 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、标准内科护理计划单 4、护理记录单 5、出院计划单 ; 完整护理病历(二) 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 4、护理病程记录单(PIO记录单) 5、护理记录单 6、出院计划单 ;课后小结;达标测试;三、选择题（单选题）： ;6、按PIO公式记录，常用于： A、护理评估时 B、提出护理诊断时 C、列出预期目标时 D、执行护理计划时 E、护理效果评价时 7、按PES公式记录，常用于： A、护理评估记录 B、护理诊断记录 C、列出预期目标时 D、护理计划执行时 E、护理效果评价时 8、护理诊断的相关因素中不包括： A、年龄因素 B、心理社会因素 C、年龄因素 D、家庭遗传因素 E、环境因素 9、护理诊断：“营养失调：低于机体需要量：与患者长期慢性失血有关，表现为乏力，皮肤粘膜苍白”，其中“营养失调”属于护理诊断的： A、问题 B、名称 C、定义 D、诊断依据 E、相关因素 10、呼吸系统最常见的护理诊断： A、气体交换受损 B、低效型呼吸型态 C、清理呼吸道无效 D、活动无耐力 E、焦虑;谢谢;护理病历书写要求;护 理 病 历;二、病人健康状况和问题;2．现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。 书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的全过程，以及目前的状况;举例：;（二）既往身体状况： ;（二）既往身体状况：;（二）既往身体状况：;（二）既往身体状况：;（二）既往身体状况：;（三）现在身体状况;2．睡眠：;3．排泄：;4．自理程度：;（四）心理社会状况;（五）身体评估（与医疗护理诊断有关的体征）;（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）;三．目前主要治疗及护理（近1周）;四．护理计划;五．护理记录（注明日期、时间）;五．护理记录（注明日期、时间）;六．出院指导（可书写为系统的健康教育计划）;健康教育计划（专科用） ;1．入院指导教育（1分）;2、住院指导（1分）;3、用药指导（1分）;4、检查指导（1分）;5、出院指导（1分）;