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EHS 环境、健康与安全 事故报告 /调查 编号 :
事故调查报告
基本情况
事故类别
[ ] 微伤 [ ] 火灾或爆炸
[ ] 轻伤 [ ] 职业病
[ ] 重伤 [ ] 化学品泄漏或释放
[ ] 死亡 [ ] 其他
受伤员工基本信息
姓名： 教育程度：
性别： 年龄：
部门： 职务：
入职日期：
本岗位工作时间：
事故基本信息
发生日期： 发生时间：
发生地点：
事故简要说明：
由事故引起的受伤类型
[ ] 拉伤 / 扭伤 [ ] 撞伤 [ ] 异物
[ ] 脑震荡 [ ] 压伤 [ ] 脱臼
[ ] 烧伤 [ ] 骨折 [ ] 其它
[ ] 划伤 [ ] 炸伤
受伤部位 Part of Body Injured:
[ ] 手指 [ ] 脚趾 [ ] 躯干
[ ] 手 [ ] 眼睛 [ ] 其它
[ ] 手臂 [ ] 面部
[ ] 腿 [ ] 头
误工天数： 天 Day(s)
医疗费用： 人民币 RMB
FM073 A/O 第 1 页 共 6 页
EHS 环境、健康与安全 事故报告 /调查 编号 :
岗位 / 任务
事故发生时
员工正在进行的岗位工作 / 任务：
正常的岗位活动 ? [ ] 否 [ ] 是
员工在本岗位工作时间 : [ ] 1-3 月 [ ] 3 月-2 年 [ ]2 年-5 年 [ ] 5 年
员工正在使用的设备：
员工正在使用的个人劳动防护用品：
事故原因
直接原因： [ ]
1) 操作中调整设备 10) 玩闹 20) 差劲的环境卫生，混乱
2) 糟糕的姿势 11) 人工材料处理不正确 21) 辐射
3) 使用有缺陷的工具、设备或材 12) 速度不正确 22) 少见的 / 非正常的
料 13) 防护罩或屏障不充分 23) 反应性化学品
4) 爆炸危害 14) 照明不充分 24) 重复性动作
5) 保险失败 15) 警告系统不充分 25) 在酒精，药物的作用下
6
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