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融智 融商 融文化 融通共赢 企业融资申请登记表 日期： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址 法人代表 联系电话 联 系 人 联系电话 E - mail 传 真 成立时间 资信等级 评估单位 员工人数 共 人， 其中大专 人， 本科 人。 经营范围 主导产品 注册资本 万元；实收资本 万元；其中现金到位 万元。 注册登记号 贷 款 卡 卡 号 组织机构代码 法人代表身份证号 证号 所有制类型 行 业 类 型 总 资 产： 万元；流动负债： 万元； 总 资 产 负债总额： 万元。 流动资产： 万元；净资产： 万元； 流 动 资 产 流动比率： 资产负债率： 前年销售额 万元 利润总额 万元 去年销售额 万元 利润总额 万元 今年计划销售 万元 利润总额 万元 额 今年已完成销 万元 利润总额 万元 售额 股权结构 融智 融商 融文化 融通共赢 股东名称 地 址 电 话 股权比例 出资金额 出资方式 身份证号 开户情况 基本账户开户行 账号 主要结算账户开户行 1 账号 主要结算账户开户行 2 账号 其他结算账户开户行 账号 二、申请融资情况 本次申请融资金额 万元； 本次申请融资期限 个月； 相关抵押、质押物品情况： 本 次 申 请 融 资 用 途 及经济效益预测 还款来源 三、项目 / 产品基本情况 技术水平 生产情况 市场情况 生产、销售计划 申请人盖章： 融智 融商 融文化 融通共赢 企业客户资料清单