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胰岛素抗药性 胰岛素抗药性胰岛素抗药性病例常凤英 女 70岁 因“发现血糖升高24年，消瘦1年〞入院，诊断为2型糖尿病，服优降糖治疗约20年，血糖一直控制不佳，4年前开场诺和灵30R治疗，血糖控制不佳，近一年来体重减轻6Kg，改为诺和灵R32-23-13-14u、来得时20u、拜糖平、二甲双胍，FPG12-17mmol/L,PPG20mmol/L左右。有冠心病史。入院查体：消瘦貌，体重36kg,BMI:14.98kg/m2，心肺腹无明显异常。22021/1/12 2021/1/12 病例 常凤英 女 70岁 因“发现血糖升高24年，消瘦1年〞入院，诊断为2型糖尿病，服优降糖治疗约20年，血糖一直控制不佳，4年前开场诺和灵30R治疗，血糖控制不佳，近一年来体重减轻6Kg，改为诺和灵R32-23-13-14u、来得时20u、拜糖平、二甲双胍，FPG12-17mmol/L,PPG20mmol/L左右。有冠心病史。入院查体：消瘦貌，体重2，心肺腹无明显异常。 2021/1/12 入院后血糖FPG11~18mmol/L,PPG20~30mmol/L左右，监测血糖排除低血糖后，胰岛素加量至86u/d，血糖下降不明显，后经静脉泵胰岛素150u/d,FPG8mmol/L,PPG20mmol/L 〔曾分别用诺和灵R,普通胰岛素泵入〕 文迪雅4mg/d，17天，曾加用拜糖平50mg/d,亚莫利1mg/d〔三天〕效果不佳。 2021/1/12 入院后查： 肝肾功能正常，甲功正常， 尿酮体阴性 空腹C肽808pmol/L,餐后C肽pmol/L，HbA1C 9.4% 肿瘤标志中CA199 39.39U/ml(正常值39) 皮质醇08：00 469nmol/L,16:00 218nmol/L,24:00 153nmol/L 2021/1/12 RA:31.2IU/L↑，其余自身抗体阴性 IgA2.75g/L,IgG 17.3g/L(8~16) ↑,IgM 3.0g/L(0.5~2.2) ↑C3 0.57g/L↓,C4 0.19g/L↓ 腹部CT：胰腺萎缩，胆囊结石、胆囊炎，左肾结石 腹部B超：肝脏未见明显异常 2021/1/12 目前诺和灵R34-22-30U,N18U〔共104u〕皮下注射，诺和灵R14u静脉滴入，格华止0.25 tid，FPG10mmol/L，PPG20mmol/L 2021/1/12 2021/1/12 2021/1/12 定义 胰岛素抗药性是指在无酮症酸中毒、内分泌疾病继发糖尿病及应激等情况下，成人每日胰岛素需要量超过200单位，或者14岁以下儿童每日每公斤体重胰岛素需要量超过单位，并持续48小时以上。 也有成人以或单位/Kg为标准 不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。 2021/1/12 病因 据报导，最大胰岛素用量高达每天25000单位。造成胰岛素的抗药性的原因如今还不非常清楚，可能与免疫机制障碍有关，比方患者体内存在胰岛素抗体，这种情况在使用纯度不高的胰岛素，或者使用与人胰岛素不同的牛或猪胰岛素有关。也可能是由于胰岛素的作用对象──靶细胞缺陷有关。胰岛素抗药性可持续数周或数月后自行缓解，亦可持续十余年之久。大多认为属胰岛素免疫反响，产生IgG类胰岛素抗体。 2021/1/12 治疗 胰岛素抗药性的处理原那么如下： ⑴大胆增加胰岛素用量，每次加的量可较大，加量速度可较快；疑有胰岛素抗药性时，可试用注射正规胰岛素20单位，1小时后血糖无下降那么继续加大剂量。 ⑵更换胰岛素品种：选用抗原性较小的人胰岛素制剂，或使用不易产生抗体的单组分胰岛素，以代替纯度较低或者牛、猪胰岛素； 或使用胰岛素类似物。 2021/1/12 治疗 ⑶可能时改用或加用口服降糖药，如拜糖平或二甲双胍、TZD等类药物，增强身体对胰岛素的敏感性； ⑷使用糖皮质激素或免疫抑制剂，但这类药物本身有升高血糖的作用，只能短期使用。抗体明显升高的患者可用糖皮质激素强的松30~40mg/d，分3次服，多在1～2周胰岛素量明显减少，渐减、停强的松，注意抗药性消退时发生严重低血糖。 2021/1/12 2021/1/12 2021/1/12 脂肪萎缩型糖尿病Lipoatrophic diabetes mellitus〕 脂肪萎缩型糖尿病系糖尿病中罕见类型，国内由陈氏等在1963年首先报告。本症与一般糖尿病有显著区别，其临床特点如下： 一、全身脂肪完全性萎缩，包括皮下脂肪及其它部位贮存的脂肪组织。 二、糖尿病有抗胰岛素性，但不采用胰岛素亦不易发生酮症。 三、显著的高脂血症伴有黄色瘤(xanthoma) 四、肝脏或脾脏肿大。 五、根底代谢率升高，但甲