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2021/1/12 椎间盘突出常常压迫下一位神经根〔行走根〕少数腰椎间盘突出压迫同节段神经根〔极外侧型突出far-lateral〕 2021/1/12 脊髓在腰1椎管程度形成马尾神经，腰、骶神经根向后下外出椎间孔 2021/1/12 第二幕：辅助检查结果 腰椎正侧位X线平片：腰椎曲度变直、椎体边缘退变、骨赘形成，腰4-5椎间隙变窄 腰椎MRI：腰4-5椎间盘向右前方突出 接诊医生建议保守治疗 卧床休息 腰背肌锻炼 口服NSAIDs，塞来昔布胶囊〔西乐葆〕 2021/1/12 2021/1/12 提示问题及讨论〔2〕 腰椎间盘突出症病因、发病机制 腰椎间盘突出症非手术治疗的适应证 腰椎间盘突出症非手术治疗的方法 2021/1/12 小 结〔2〕 2021/1/12 病 因 椎间盘退行性变〔degeneration〕：根本因素或前置因素〔predisposing factor〕，15岁已开场退变 损伤〔injury or strain〕 遗传因素〔hereditary factor〕：有色人种少 妊娠 〔pregnancy〕 2021/1/12 椎间盘内压力测定 站立100% 坐位150% 站位前屈210% 坐位前屈270% 2021/1/12 分 型 膨隆型：纤维环部分破裂，外表完好、光滑，保守治疗多可缓解或治愈 突出型：纤维环完全破裂，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，外表上下不平或菜花状，多需手术 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型：仅腰痛，无神经根压迫病症 2021/1/12 发病情况 好发年龄：20—50岁 男女之比约4-6：1 好发部位 L4-5、L5-S1间隙发病率最多，占90%以上 L3-4间隙较少，L3-4及以上突出为高位椎间盘突出 可有多个间隙同时发病，5-22% 2021/1/12 坐骨神经痛的原因： 破裂椎间盘组织产生化学物质的刺激及自身免疫反响—神经根炎症 神经根受压—静脉回流受阻---水肿加重---疼痛敏感性增高 受压的神经根缺血 2021/1/12 非手术治疗 非手术治疗适应证： 1.初发或病程较短； 2.休息后病症可缓解； 3.全身或部分情况不能手术者； 4.不同意手术者。 非手术治疗方法〔约80%可缓解或治愈〕 1.严格卧床休息:3周, 2.然后带腰围(corset,back brace)下床,3月内勿弯腰负重 3.牵引:7—15kg，2周，bid，1-2小时 2021/1/12 2021/1/12 第三幕：半年后复发 半年后，患者坐车时突遇急刹车致 腰骶部疼痛再发并加重 出现小腿外侧及足背麻木 大小便正常 体格检查： 腰5棘突及棘突旁压痛〔+〕 直腿抬高试验30度〔+〕，加强试验〔+〕 股神经牵拉试验〔-〕 右侧踇趾背伸肌力3级 MRI：腰4-5椎间盘向右前方突出 住院完善术前检查后手术〔经椎板间髓核切除术〕 术后疼痛缓解，2周拆线出院 腰椎间盘突出症PBL 腰椎间盘突出症PBL腰椎间盘突出症PBL学习目的掌握腰椎间盘突出症的 有关解剖 发病机制 临床表现及诊断〔重点〕 治疗方法 并发症22021/1/12 2021/1/12 学习目的 掌握腰椎间盘突出症的 有关解剖 发病机制 临床表现及诊断〔重点〕 治疗方法 并发症 2021/1/12 第一幕：病例介绍 男，50岁，农民 主诉：劳累后腰痛伴右侧臀部及大腿后侧疼痛2个月。 咳嗽、打喷嚏时疼痛加重 不能久坐久站及长间隔 行走 否认糖尿病、高血压、肺结核、肝炎等病史 无外伤史及手术、输血史 2021/1/12 专科检查 腰椎正常生理弯曲存在，无侧弯 腰5棘突及棘突旁压痛〔+〕 “4〞字试验〔-〕 骨盆挤压试验〔-〕 屈颈试验〔-〕 右侧直腿抬高试验30度〔+〕，加强试验(+) 股神经牵拉试验〔-〕 右下肢肌力较左下肢弱？？〔不详细〕 2021/1/12 提问及讨论〔1〕 脊柱曲度 直腿抬高试验、加强试验 屈颈试验 股神经牵拉试验 4.下一步如何处理〔做哪些检查？为什么？〕 6.坐骨神经、股神经构成 2021/1/12 小结〔1〕 腰腿痛问诊技巧 主诉很关键 疼痛急缓、有无诱因、部位、程度、性质、规律 有无夜间疼痛明显，甚至影响睡眠 休息后是否缓解，活动后加重或缓解 伴随病症：发热、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等 既往有无类似发作 有无其他关节肿痛、变形及功能障碍 家族史：如强直性脊柱炎 曾经治疗情况：用过何种药物或其他治疗，有无效果 2021/1/12 主 要 症 状 主要病症：腰痛+坐骨神经痛〔97%〕 多有搬重物史 多先腰痛后腿痛，咳、打喷嚏等腹压增高时疼痛加重 可有鞍区疼痛、麻木、二便障碍、性功能障碍〔中央型突出压迫马尾神经〕--马尾综合征 可有股前侧疼痛〔高位