药历书写范例(刘娟)..pdfVIP

教 学 药 历 首 页 建立日期： 2010 年 10 月 10 日 建立人： ×× 姓名 ×× 性别 男 出生日期 1966 年 8 月 4 日 住院号 0649024-1 入院时间： 2010 年 10 月 10 日 出院时间： 2010 年 10 月 21 日 籍贯：哈尔滨市 民族：汉族 工作单位：无 联系方式 0451 身高 (cm) 180 体重 (kg) 90 体重指数 27.8kg/m2 血型 AB 型 血压 (mmHg) 200/140 不良嗜好 （烟、酒、药物依赖） 吸烟史 10 年， 30 支/天，饮酒史 20 年，每次少量 既往病史 ：高血压 1 年余 既往用药史 ：未长期规律口服降压药，曾服替米沙坦（ 40mg，qd，po）半年 家族史 ：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史 ：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史 ：否认药物不良反应史 入院诊断 ：1. 脑梗死、 2. 高血压 出院诊断 ：1. 脑梗死、 2. 高血压 2 级（很高危组） 临床诊断要点 ： 1. 男患， 44 岁，既往高血压 1 年余 2. 以“头痛 20 小时，头晕 1 小时”入院 3. 查体：血压： 200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常， 病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差 4. 辅助检查：头 MRI 示右侧小脑半球新鲜腔梗灶 治疗原则： 1. 降纤、抗血小板聚集治疗 2. 改善脑血循环 3. 保护脑组织 4. 控制血压 5. 对症支持治疗 主要治疗药物： 0.9%氯化钠注射液 100ml+依达拉奉注射液 （必存）30mg qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21） 硝苯地平控释片（拜新同） 30mg qd po （2010.10.10-2011.10.21） 5%葡萄糖注射液 250ml+疏血通注射液 6ml qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21） 5%葡萄糖注射液 250ml+银杏达莫注射液 （亿新威）20ml qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21） 0.9%氯化钠注射液 250ml+ 巴曲酶注射液 10BU st ivgtt 2010.10.10 5%葡萄糖注射液 250ml+乌拉地尔注射液 （利喜定）50mg st ivgtt （2010.10.10-2011.10.10） 盐酸氟桂利嗪胶囊 (奥力保克 )10mg qd po （2010.10.11-2011.10.21） 养血清脑颗粒 4g tid po （2010.10.11-2011.10.21） 0.9%氯化钠注射液 100ml+ 巴曲酶注射液 5BU st ivgtt 2010.10.12、10.15 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵） 100mg qd po （2010.10.17-2011.10.21） 药 物 治 疗 日 志 2010.10.10 首次病程记录 主 诉： 头痛 20 小时，头晕 1 小时。 现病史： 该患入院前 20 小时睡眠出现头痛，呈搏动性疼痛，无法入睡，疼痛位于右侧 枕部，呈阵发性 ，每次头痛约 3~5 分钟渐缓解，发作