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编号： _____________ 人身伤害赔偿协议书 甲 方： ___________________________ 乙 方： ___________________________ 签订日期： _______年______月______日 第1 页共3 页 甲方： 法定代表人： 委托代理人： 乙方： 身份证号码： 身份证号码（亲属关系） ： 年 月 日，在甲方工作过程中发生事故，经全力抢救无效死亡。为妥 善处理死亡后的善后事宜，甲、乙双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下： 一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则。 二、甲方本着人道主义原则，自签订本协议之时，一次性支付乙方医疗费、护理费、住院费、丧 葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币 元（大 写： ）。 三、该赔偿金交付乙方后，乙方对本赔偿金自行协商分配。 四、本协议为一次性处理终结协议，协议签订后，双方再无其它争议。 五、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙 双方对此协议处理结果完全满意。 本协议一式四份，合同当事人各执一份。本协议自签订之日起生效。 第2 页共3 页 甲方： 乙方： 年 月 日 第3 页共3 页