人身损害赔偿及劳务者受害者责任划分协议书范本模板.docxVIP

编号： _____________ 人身损害赔偿及劳务者受害者 责任划分合同 甲 方： ___________________________ 乙 方： ___________________________ 签订日期： _______年______月______日 第1 页共3 页 甲方： 乙方： 鉴于： 1、 年 月 日，甲方在 （地址）为乙方提供 劳务过程中，因 （详述事件经过、受伤原因等基本情况） ，导致甲方遭受 （详述受伤情况） 。 2、事故发生后，乙方及时将甲方送到了 医院救治，经治疗甲方已于 年 月 日治愈出院。甲方住院期间，实际发生医疗费用共计 元; 截止本协议签 署时，乙方已支付甲方医疗费用 元，并已支付甲方护理费、生活补助、误工费、借款 等其他各项费用合计 元。根据甲方出院时的医嘱，甲方后续 续医措 施（如无需续医措施，则注明无需进行续医措施） 。 现经甲乙双方友好协商一致，在平等、自愿、合法的基础上，依据相关法律法规，自愿达成如下 赔偿协议： 一、 基于本次事故发生的客观事实，双方一致确认并同意：对于本次事故给甲方造成的损失， 甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任。 二、 根据《侵权责任法》 、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 等法律法规及司法解释的规定，甲方在本次事故中受到的损失包括：医疗费、误工费、护理费、 交通费、住宿费