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输血治疗同意书 输血治疗同意书 输血治疗同意书 人民医院 输血治疗同意书 科 病区 床 住院号： 姓名： 性别：男 /女 年龄： 岁 月 天 时 分 ABO 血型： RH 血型： 诊断： 输血史：有 /无 孕＿产＿ 输血适应症： Hb g/L HCT PLT ×10 /L WBC ×10 /L 9 9 PT S TT S APTT S Fib g/L 输血前检查： ALT U/L HBsAg 抗 -HCV HIV 抗体 梅毒抗体 输血方案： □输异体血 □输自体血 □输异体 +自体血 □其它 输血品种： 全血： ml 红悬液： U 血小板： 治疗量 洗涤红： U 血浆 ml 冷沉淀： U 白细胞： 治疗量 其 他： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在 一定的风险，某些输血反响和输血传播疾病还不能完全防止。 输血可能发生的不良反响主要有： 1.输血反响：发热、皮疹、溶血、过敏〔严重时可引起休克〕 。 2.经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、 EB病毒感染及 其它潜在血源感染等。 3.其他输血不良反响：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电