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月斜视护理查房 2015 年 2 月护理查房记录 时间：2015.2.26 15:00-16:00 地点：护士站 查房者：柴玉环 参加人员：荆风英 刘国群 柴玉环 魏明明 武文 闫丽 由舒元实习生：郑媛 查房形式：教学查房 患者姓名：迟善华 住院号：875240 诊断：后天性共同性外斜视 （办公室） 主持人柴玉环：今天我们进行的是教学查房。什么是教学查房？我首先来回答教学 查房的概念：它是以临床护理教学为目的，以病例为引导（case based study CBS），以问题为基础（problem based learning PBL），以护理程序为框架，PBL 与病程相结合的护理查房。旨在培养学生护理与实践相结合的能力，并提高综合能力。其中分为： 以病人为中心的护理程序查房 以护理质量为中心的评价性查房 以护理技术为中心的操作性查房 以新技术新业务为中心的教学查房 以护理管理为中心的管理性查房五类查房。 今天我们组织这次护理查房。目的是通过对病情的了解，复习相关知识，检查指导责任护士对病人现存的健康问题及护理措施落实情况。首先我们回顾一下斜视相关知识。斜视是指两眼不能同时注视目标，一眼注视目标时另一眼偏离目标，表现为眼位不正。因为眼位不正，其注意一个物体时，此物体影像于正常眼落在视网膜中心凹上，斜视眼则落在中心凹以外的位置，如此视物就会出现复视情形；一眼影像受到抑制，丧失两眼之单一视功能与立体感，有的还会导致视力发育不良而造成弱视。目前它采用的的治疗手段以手术为主，及时诊断和治疗十分重要，全面周到的护理也是治疗的关键。运用护理程序对患者实施整体护理。加强对弱视患者及家属的健康教育，以使斜视尽快矫正。 斜视解剖图： 第 1 页第 1 页 月斜视护理查房 ? 术前 术后 （病房） 柴玉环：你好，14 床小伙子，您叫什么名字？迟善华（核对腕带）今天感觉怎么样？ 眼睛疼吗？今天我们来看看您，进一步了解您的病情，同时进行一次护理查 房，我们这次查房主要是让你进一步了解自己这种疾病的相关知识，为我们 提供更好的护理方案，以促进你早日康复。也通过对您病例的分析，让年轻 护士对这种疾病有更加详细的了解和掌握，利于我们更好的帮助你。在查房 期间，会问您一些有关您的健康问题，如果有什么不适请及时告诉我， 时间不会太长，配合一下好吗？（从上到下开始系统查体）通过护理查体， 我们可以知道患者现存的护理问题。只有找到护理问题，才能对患者采取相 应的护理措施。 下面请责任护士魏明明详细汇报一下患者病历以及怎样运用护理程序护理患者： 第 2 页第 2 页 月斜视护理查房 责任护士魏明明：患者迟善华，男，22 岁，患者 10 年前无明显诱因出现双眼外斜， 持续出现，无畏光流泪，无颅脑及眼外伤史，无头痛头晕，无恶心及喷射性 呕吐。 专科检查：视力：0.4/0.6 矫正视力：0.8/0.8 眼位：33cm REF:-80△ LEF：-80△ 5m REF:-80△ LEF：-80△ 双眼：眼睑无浮肿，球结膜无明显充血，角膜透明，瞳孔圆，正常大小，对 光反射阳性。诊断为“后天性共同性外斜视 屈光不正”于 2014-8-4 .9:06 收入院。 迟善华的护理诊断有 （1）疼痛：与手术创伤有关。 （2）焦虑：与担心手术效果有关 （3）知识缺乏：缺乏术后需功能锻炼的相关知识。（2） 柴玉环：我再来补充一下。 （1）自我形象紊乱 与术后眼睛肿胀有关. （2）潜在并发症：出血、感染、复视、麻醉意外、眼位不满意（欠矫或过矫）、眼 心反射等 柴玉环：我们需要达到的护理目标是： （1） 疼痛得到控制 （2） 恢复自信 （3） 能了解疾病等相关知识 （4） 无护理并发症发生 提问？ 柴玉环：对于该病人，我们在护理上该注意哪些问题、采取哪些护理措施？ 魏明明：对患者进行疼痛评分，疼痛评分为 2 分，与患者聊天谈心，分散患者注意 力，讲解术后疼痛原因，如患者疼痛加剧及时告知，根据评分情况，通知医师，遵 医嘱应用止痛药物。 柴玉环：接下来请武文说一下自我形象紊乱的护理措施 武文：对患者给予心理支持，鼓励、引导患者说出焦虑的心理感受，分析原因；鼓 励患者及家长提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，以减轻患者及家属 第 3 页第 3 页 月斜视护理查房 的担忧。；关注患者心理变化，不嘲笑、歧视患者，创造良好的就医环境。 魏明明：患者围手术期护理措施 术前护理： 做好患者心理护理，消除恐惧、紧张心理，使积极配合，树立战胜疾病的信心。 协助完善相关检查。 预防感冒、发热，嘱患者注意保暖。 做好个人卫生，如洗头、洗澡、剪指甲等。局麻手术的患者，术前少吃些清淡的食物，不要吃油腻的食物，以防术中牵拉眼肌时，引起反射性恶心、呕吐。全麻患者术前应禁食水 6-8 小时。 术晨去除饰品、义齿等，换穿清