脉诊在《伤寒论》六经辨证中的运用.pdfVIP

脉诊在《伤寒论》六经辨证中的运用 《伤寒论》是中医经典著作之一，其运用六经辨证之成 就，一定程度上是仲景成功地运用平脉辨证的方法。为此， 作者对《伤寒论》脉诊的特点作一探讨。 1 掌握六经病主症主脉，进行六经病辨证 《伤寒论》的六经，既是伤寒热病序变中的六个阶段， 又是多种疾病所表现的六个病域。六经病各有自身的病理特 点，并有着与病理相应的主症主脉。据此就能对六经病作出 诊断与鉴别。如：太阳病风寒束表证，既有恶寒无汗，头身 疼痛专主症，又有浮紧或紧数的主脉；阳明病中焦实热证， 既有壮热出汗、面赤口渴专主症，又有洪大或数的主脉；少 阳病邪在半表半里，既有寒热往来、胸胁痞满等主症，又有 弦数的主脉；少阴病肾阳衰微，既有神疲欲寐、四肢厥冷等 主症，又有沉细或微细的主脉。 《伤寒论》正是掌握了六经 病的主症主脉，从而展开了识别六经病经证、府证、正局、 变局、坏证、合病、病、传变等性变。例如同为太阳病的两 个病例，均有恶寒头身疼痛的症状，但前者有浮紧脉，后者 却为沉细脉，此时前者是风寒表实证，宜用辛温解表的麻黄 汤治疗；后者为既有风寒在表，又有寒伤肾阳的太阳少阴合 病证，宜用发表温肾的麻黄附子细辛汤治疗。此种诊断即是 根据患者具有太阳病的主症主脉和少阴病的主症主脉而展 开的。《少阴疡》篇云： “脉浮而迟，表热里寒， 下利法谷者， 四逆汤主之。 ”本条是根据浮脉主表热、 迟脉主里寒而作的诊 断，治则当先治里寒。在太阳病和阳明病由实转虚或由热转 寒的演变中，平脉辨证亦起重要作用。太阳病风寒表实证的 阶段是浮紧脉，得行之后若浮紧转为浮缓，犹恶风寒，已转 变为风寒表虚证， 当用调和营卫的桂枝汤治疗； 若脉变沉迟， 则邪去正虚，荣卫虚寒，当用温补荣卫的新加汤治疗。在阳 明病实热证的阶段，多为洪数脉或滑数有力之脉，宜用清热 的白虎汤治疗； 虽有实热症状， 若脉不洪而芤， 或滑数无力， 是阳明病热耗气津，实中有虚，宜选既能清热又益气津的人 参白虎汤治疗；若脉沉数有力，又有腹满便闭等症状，是阳 明热结胃肠，宜用通腑泄热的承气汤治疗。 2 观察脉象的动态，及时了解病证的趋向和传变 脉象是病理变化的外在表现，除特殊情况下，脉象总是 如实地反映着机体的病理状态。因此，观察脉象的动态，可 及时了解病情的趋向和传变。 《伤寒论．太阳篇》云：“伤寒 一日太阳受亡，脉弱为不传，颇欲吐，烦躁，脉数急者为传 也。”“太阳病得之八九日，如症状……其人不呕，清便欲自 可，一日二三度发，脉微缓者为欲愈也。”以上两条，就是仲 景的脉测证，观察太阳病趋向的例证。少阴病病机是真阳衰 微，阴寒内盛；厥阴病的病机是阴阳交争，寒热胜复，均属 危病证，此时观察脉象动态尤为主要。病由阴出阳，脉由沉 转浮，由绝转还……均是由凶转吉之征兆。 “少除病脉紧，至 七八日， 自下利，脉暴微， 手足反温、 脉紧反去者为欲解也； 虽烦下利，必自愈。”“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未 愈。”“下利后脉绝、手足厥冷，卒时脉还手足温者生，脉不 还者死。”上述条文，即是仲景观察脉象动态，平脉辨证，判 断少阴、厥阴病机转和吉凶的经验总结。在某些变证和坏证 中，脉象动态诊断的价值亦很突出，例“太阳病脉浮而动 数……表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛……心下 因硬，则成结胸。”本病原为恶寒头痛脉浮的太阳病表实证， 医反下之，则成结胸证。仲景这种以脉测证，注意动态，配 合物理诊断的方法，值得今人在诊断结胸证和其他病证明借 鉴。 3 脉症互参，确定可汗不可汗、可下不可下等治疗原 则 《太阳篇》云：“脉浮者，病在表，可发行，宜麻黄汤。” 又云：“太阳病发热无汗，热多寒少，脉微弱者，此无阳也， 不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方。”“太阳中风，脉浮紧，发 热恶寒，热多寒少，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主 之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆。”从上 可见，同为太阳病证，有脉浮紧或数的风寒表实证，当用汗 法，使风寒随汗而解；虽有风寒而脉微弱者，为阳气虚弱， 即禁止发汗，否则将导致亡阳亡液。在本书的《阳明篇》里 亦有较多可否汗下的记载。 “伤