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AVG的建立及术后并发症的处理策略要点 NIF-IDOQI指南：首选，上肢自体动静脉痿；次选， 人工血管动静脉痿，下肢动静脉痿（自体或人工）；防止， NTC/TCCo AVF的问题：1年时初次通畅率65-94%,二次 通畅率 85-90%;文献报道:23% （37 studies, 7,393 AVF）患者的 痿在未使用前闭塞，40%痿失去功能或干预治疗一次；影响 因素：血管条件，前臂〉上臂、老人〉年轻人、女性〉男性； AVG是重要的血透通路。 术前准备：评估一般状态；改善心衰、纠正低蛋白血症、 改善贫血状态；造痿部位准备（防止局部穿刺、感染）；术 者必须亲自查看病人并确定通路方案，防止到手术室才进行 术前检；如果患者存在感染，AVG应推迟进行，这期间通过 临时管进行透析。了解患者手术史、中心静脉穿刺病史、上 臂肿胀病史；扎止血带检查静脉；超声检查：了解动脉、静 脉的走行、直径；判断有无中心静脉闭塞；CTV/静脉造影检 查。AVG手术部位的选择（图1）:前臂直型：椀动脉-贵要 静脉；前臂U型：肱动脉-肘正中静脉；上臂直型:肱动脉-腋 静脉；大腿U型:股动脉-股静脉；首此AVG时应选肘关节下 l-2cm切口；顺序：头V、肘正中V、贵要V。 图1 图1 移植材料的选择：Dacron:穿刺困难；PTFE:操作容易， 再次显露、修复容易，较其他移植材料更抗感染。生物性移 植物：大隐静脉、脐静脉、同种异体移植物、异种移植物（牛 颈动脉等）。麻醉：臂丛麻醉；臂丛神经阻滞可能会舒张外 周血管；局麻+静脉镇静；大多数AVG患者存在高龄，肥胖 及贫血、糖尿病患者等危险因素，注意呼吸抑制；尽可能不 用全麻。手术操作：解剖：肱动脉、正中神经、尺神经、肌 皮神经、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉；注意防止钳夹及 牵拉损伤血管及引起血管痉、保持动静脉移植物的短期和长 期通畅率；解剖静脉后再显露动脉，与伴行静脉一起别离， 有局部静脉回流会通过交通支进入伴行静脉，伴行静脉应保 留以备将来使用；PTFE移植物放置在皮下隧道；移植物过 深时，穿刺后易形成血肿而导致移植物失功。放置过浅那么有 皮肤缺血、肿胀、红肿及感染的风险；应注意防止移植物打 折和旋转、移植物上的蓝线是标记物用来防止旋转。 减少用生理盐水扩充移植物、减少“出汗的可能，从 而减少血清肿形成。吻合技术（图2-4）:先静脉、后动脉; 移植血管吻合口略大于靶血管吻合口。边距：适度。针距： 与边距匹配且均匀。内膜对内膜：根据毗邻关系选择适宜角 度吻合（0、90等）。  图4 图4 AVG血栓形成：血栓形成的原因（早期、后期）；吻合 技术原因：吻合口狭窄、吻合角度不好、扭转；患者自身状 况原因：高凝、低血压等原因；狭窄根底上继发血栓形成； 血栓形成的处理方法；手术取栓；药物溶栓；PMT;球囊扩 张/+支架植入。药物溶栓：溶栓药物：链激酶；尿激酶：美 国FDA1999年弃用，欧洲2002年弃用；组织型纤溶酶原激 活剂（tPA）:与血栓亲和，溶栓效率高，溶栓作用快；给 药方式：系统溶栓、CDT、PMT （图5） o机械碎栓（图6）。  图6 吻合口内膜增生（图6）:吻合口再狭窄；反复穿刺（形 成瘢痕）；影响通畅率；＜30%的静脉端狭窄，在6个月随访 时血栓几率＜30%; ＞50%的静脉端狭窄，在6个月随访时血 栓几率^100%;需要切割球囊；需要高压球囊。 窃血综合症（图7）:特点：表现，指端凉、疼、坏死; 女性、糖尿病患者、近心端吻合；处理：观察、缩窄、结扎, DRIL or RUDIo DRILBrachiocephalic AVF with stealRUDI DRIL Brachiocephalic AVF with steal RUDI 移植物感染：严重的并发症、发生率10-20%;易发患者: 糖尿病；其他部位感染；免疫功能低下；身体状况差。处理: 改善身体状况；抗生素应用；移植物切除。血清肿：较少的 血清肿一压迫处理92%成功；较多的血清肿一抽吸+压迫 69%;约8%的患者合并感染；切除，经另外一个隧道简置一 个新的血管（静脉）。 总之，血透是ESRD生命线、AVFAVGNTC/TCC; AVG是重要的血透通路；AVG操作：AVG最常见的并发症 是血栓形成，血栓形成常为吻合口狭窄；取栓后常需要介入 治疗；不合并血栓时通畅率高，因此要加强血管通路建立后 的监测。