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肿瘤医院医院采购目录以外抗菌药物临时采购申请表
填表日期：
编号：
填表人
科室名称
联系电话
抗菌药物
通用名称
剂型
规格
本次申请采购数量：
使用对象：
【使用理由】
临床科主任意见
签名：
医务科意见
签名：
抗菌药物管理工作组意见
签名：
药剂科执行情况
备注：
注意：
1.因特殊感染患者治疗需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。
2.
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